中山领航·年度盘点 | 肖英莲教授：2024年胃肠道动力相关疾病临床进展盘点

摘要：胃肠动力障碍性疾病为临床常见病与多发病，涉及消化道平滑肌运动功能障碍、肠道-互动异常等。临床包括以各种原因引起的动力障碍为主的疾病如贲门失弛缓（AchaLAsia，Ach）、胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease, GER

中山大学第一附属医院消化内科，广州，广东，中国

邮政编码:510062

通信作者:肖英莲，Email:xyingl@mail.sysu.edu.cn

利益冲突:不存在利益冲突

胃肠动力障碍性疾病为临床常见病与多发病，涉及消化道平滑肌运动功能障碍、肠道-互动异常等。临床包括以各种原因引起的动力障碍为主的疾病如贲门失弛缓（AchaLAsia，Ach）、胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease, GERD）、胃轻瘫（Gastroparesis），以及可能涉及动力的疾病，如功能性消化不良（Functional，FD）、肠易激综合征（Irritable bowel syndrome，IBS）、功能性便秘（Functional constipation）等肠-脑互动障碍。这一类的疾病给社会和个人都带来沉重的经济和医疗负担；同时针对其诊断及治疗，医学界也在竭力开发解决方案。

《中国医学论坛报》特邀中山大学附属第一医院肖英莲教授团队对2024年胃肠道动力相关疾病的重要临床进展进行盘点，从而为临床医生们开展临床实践操作提供指导。

（一）胃食管反流病（GERD）

在过去1年中，GERD的临床进展主要集中在诊断、钾离子竞争性酸阻滞剂（Potassium-competitive acid blockers，P-CAB）治疗方面。

在诊断方面，2024年，国际GERD诊断共识进行了更新，即《胃食管反流病现代诊断的更新：里昂共识2.0》（以下简称《里昂共识2.0》），其中对GERD的各种诊断证据进行了证据等级的划分1。新共识首次提出了“需要干预的GERD”这一概念。与1.0版本不同的是，《里昂共识2.0》的更新点包括：（1）除了探讨如何建立GERD诊断外，还探讨了如何判断已明确诊断GERD的患者是否仍存在未充分控制的反流情况；（2）提出洛杉矶分级（Los Angeles，LA）-B级食管炎可作为GERD确定性诊断证据；（3）剔除了反流后诱导吞咽蠕动波指数（Post-reflux swallow-induced peristaltic wave index，PSPWI）作为GERD的辅助诊断证据；（4）设立了平均夜间基线阻抗（Mean nocturnal baseline impedance，MNBI）的阈值；（5）设立了无线pH监测诊断GERD的阈值。《里昂共识2.0》对GERD诊断证据的具体分级见图1。

图1. GERD诊断证据等级划分

注：GERD：胃食管反流病；HRM:食管高分辨率测压；LA：洛杉矶分级；AET：酸暴露时间；MNBI：平均夜间基线阻抗；EGJ：胃食管连接处；IEM：无效食管动力。

治疗方面，自全球首款新型抑酸药P-CAB问世以来，其迅速得到医学界的广泛关注。过去几年，P-CAB对反流性食管炎（Reflux esophagitis，RE）的短期疗效及安全性已得到充分证实，然而其对非糜烂性反流病（Non-erosive reflux disease，NERD）及重度RE的疗效有待进一步明确，其远期安全性有待进一步探讨。针对NERD，一项大型Ⅲ期、双盲随机对照试验纳入了772例存在烧心症状的NERD患者，随机分配至伏诺拉生组和安慰剂对照组，结果显示，在烧心症状缓解方面，伏诺拉生疗效显著优于对照2。针对重度RE患者，一项网状meta分析显示，20 mg伏诺拉生在LA-C/D 级RE的初始和维持治疗的抑酸药上疗效较为显著3。针对P-CAB的远期安全性问题，2024年发表的一项长达260周的Ⅳ期随机对照研究，纳入了208例RE愈合患者，并随机分配接受伏诺拉生和兰索拉唑进行维持治疗。在第260周时，伏诺拉生治疗组患者壁细胞和小凹增生显著增加，血清胃泌素中位值明显升高，但是这些改变的实际临床意义尚不明确。与兰索拉唑组相比，伏诺拉生组恶性上皮细胞改变以及神经内分泌肿瘤的发生率并未升高4

（二）贲门失弛缓（Achalasia, Ach）

目前，Ach的诊断依赖于多种客观检查方法的综合评估，包括高分辨率食管测压（High resolution manometry, HRM）、内镜、钡剂造影等。单一的检查方法均存在其局限性：内镜评估可观察患者食管黏膜及食管形态,但无法量化食管动力；HRM可量化食管各节段压力情况，但无法判断食团在食管内的流通情况；食管钡餐造影可帮助评估食团在食管内的排空情况，但无法同时记录食管动力变化。

为进一步优化Ach的诊断，四维高分辨率阻抗测压（Four-Dimensional high-resolution impedance manometry，4D HRM）应运而生，其在HRM的基础上增设了阻抗通道，可同步评估食管压力变化及食管内食团清除情况。Eric Goudie的一项研究纳入了90例食管动力障碍患者（其中包含38例Ach患者），研究结果显示，Ach患者胃食管连接处最大直径及扩张指数显著高于其他患者，4D HRM可有效识别Ach患者。4D HRM可填补传统HRM和钡餐造影的局限性，有望成为Ach诊断的新方法在治疗方面，经口内镜肌切开术（Per-oral endoscopic myotomy，POEM）是Ach的一线治疗方法，目前已得到广泛的临床运用。既往关于POEM的运用缺乏统一的标准化方案，2024年AGA临床实践指南对POEM的临床运用进行了规范和统一（图2）：（1）腹腔镜下肌切开术、扩张以及POEM均是治疗Ⅰ型和Ⅱ型Ach的有效手段，对于Ⅲ型Ach应首选POEM治疗；（2）POEM可以通过前路或后路进行，肌切开实际长度应根据患者病情以及测压下食管痉挛长度进行个体化选择，POEM手术前给与1次抗生素预防感染就已经足够，对于病情稳定的患者可考虑术后当日出院；（3）Ach患者在POEM术后应立即使用抑酸药物并应当进行规律的术后GERD监测6。POEM术后胃食管反流是Ach研究中的另一大热点。为减少POEM术后GERD的发生，2024年多项研究探讨了不同技术革新对于预防POEM术后反流的作用，研究结果显示，短肌切开术7, 8、斜纤维保留9、联合前（Dor）或后（Toupet）胃底折叠术10, 11等有助于减少术后反流的发生。

图2. Ach患者进行POEM治疗的术前及术后管理流程

欧洲贲门失弛缓症试验团队开展了一项为期10年的随访研究，比较球囊扩张与腹腔镜下肌切开术的长期疗效。结果显示，内镜下球囊扩张治疗(pneumatic dilatation，PD)和腔镜下Heller肌切开术(laparoscopic heller myotomy，LHM)在10年随访中疗效相当，且胃食管反流风险有限，两者均可作为贲门失弛缓症的初始治疗选择12

胃轻瘫是非器质性梗阻因素导致的胃排空障碍，国际共识小组新近发表了关于特发性胃轻瘫的共识，确定了胃轻瘫的主要症状模式（恶心或呕吐）；明确诊断胃轻瘫时，必须进行一组选定的实验室检查、异常的胃排空检查和正常的上消化道内镜检查。禁食一夜后通过内镜检查观察到食物的存在和收缩性低下的印象不被视为可靠的诊断指标。

在治疗方面，饮食干预是治疗胃轻瘫的关键第一步。选择性质子泵抑制剂（Proton pump inhibitor, PPI）疗法对治疗胃轻瘫无效，对特发性胃轻瘫患者应停用阿片类药物。该共识倾向于推荐止吐药（特别是多巴胺-2 拮抗剂疗法）和促动力疗法作为治疗特发性胃轻瘫的一线方法胃轻瘫的治疗选择十分有限，神经激肽受体1拮抗剂Tradipitant（曲地匹坦）被证实能有效减少化疗引起的恶心和呕吐，且在Ⅱ期临床试验中显示出对胃轻瘫患者的治疗潜力。有研究纳入201例糖尿病性或特发性胃轻瘫患者，随机分为口服Tradipitant 85mg组（n=102）和安慰剂组（n=99），每日2次，持续12周。分析显示，对于血药浓度高、基线症状严重或未使用补救药物的患者亚组，Tradipitant治疗显著优于安慰剂，且高血药浓度组在治疗早期就显示出症状改善效果。因此Tradipitant是治疗胃轻瘫恶心症状的潜力药物14。调整饮食结构并建立良好的生活习惯是IBS管理的初始环节，其中，低FODMAP饮食是近年的研究热点。2024年，一项单盲随机对照研究纳入了304例IBS患者，随机接受低FODMAP饮食、低碳水化合物高蛋白质和高脂肪的纤维优化饮食，以及不对其进行饮食控制而仅优化其药物治疗，研究结果显示，低FODMAP饮食在降低IBS症状严重程度方面的疗效最为显著15。另一项随机对照研究纳入了117例低FODMAP饮食治疗有效的IBS患者，让其随机接受不同的FODMAP成分饮食以衡量在FODMAP中真正引起患者症状的成分，研究结果提示，果聚糖和甘露醇最容易引起症状复发，该研究有望为IBS患者的个体化治疗提供参考调节肠道菌群同样有助于改善IBS的症状。对于便秘型IBS，一项随机对照研究纳入了200例IBS患者，发现口服热处理后的长双歧杆菌可显著降低症状的严重程度17。而近期其他随机对照研究同样发现多菌株合生元及个性化的益生菌治疗均可以显著改善IBS的各种症状经皮电刺激是近年来胃肠动力研究的重点技术之一，Jie Liu等人纳入了40例便秘型IBS患者进行经皮电刺激治疗或假刺激治疗，研究结果显示，经皮电刺激不仅能改善IBS患者症状还能改善患者的直肠感觉敏感性、影响血清中神经递质水平、改善肠道微生态结构。提示经皮电刺激疗法可通过兴奋迷走神经从而实现对IBS的多靶点调控药物治疗对于症状严重的IBS患者是必要的，除了已被证实有效的解痉剂、止泻剂、肠道不吸收的抗生素、促分泌剂、神经调节剂等，有部分新型药物也获得了一定的临床进展。一项随机双盲安慰剂对照研究纳入了202例非便秘型IBS患者，发现组胺1受体拮抗剂——依巴斯汀可以使IBS患者整体症状及腹痛症状改善的患者比例增至12%21。一项事后分析研究纳入了1372例腹泻型IBS患者，同样发现组胺1受体拮抗剂——替纳帕诺可以显著减轻患者的腹部症状22。部分IBS患者存在肠道微炎症情况，一项荟萃分析纳入了8篇随机对照研究共820例IBS患者，结果显示，具有抗炎作用的美沙拉秦可以显著改善IBS整体症状（RR=0.86）23。

IBS是一种肠脑相互作用疾病，脑肠行为疗法也被广泛地应用。一项meta分析纳入了42项RCT，发现多种脑肠行为疗法有助于缓解IBS患者的腹痛症状，包括自我指导/最小接触认知行为疗法、面对面多组分行为疗法和面对面肠道导向催眠疗法24。

中医在IBS领域的应用也是近年来的研究热点，中华中医药学会脾胃病分会于2024年发布了《肠易激综合征中医诊疗专家共识（2024）》，提出了IBS的基本病机是肝失疏泄、脾胃失和，完善了其辨证分型方法，并详细提出了每一种类型的治疗原则、中药方剂及中成药的使用，其中，肠安I号方、痛泻宁颗粒治疗IBS-D的有效性及安全性已得到RCT验证。此外，针灸也是公认的能减轻IBS症状的治疗方法。然而中医在IBS中的应用还需要更多大样本、高质量的循证医学证据25。

（五）功能性消化不良（Functional dyspepsia，FD）

抑酸治疗是FD治疗中不可或缺的一部分。近年来，新型抑酸药P-CAB已被广泛运用于酸相关性疾病中，然而P-CAB是否对FD同样有效仍有待进一步探索。韩国的Huh等人对FD患者中P-CAB的疗效进行了评估。该团队纳入173例FD患者，给予替戈拉生50mg/日，结果显示86.7%患者对症状缓解程度感到满意26。

益生菌也是FD常用的治疗方法之一，Qi Zhang等人纳入了200例FD患者随机分配至安慰剂组、雷贝拉唑组、乳双歧杆菌BL-99低剂量组、乳双歧杆菌BL-99高剂量组进行8周治疗。结果显示BL-99高剂量组FD患者的临床应答率为90%，显著高于安慰剂组的58.0%、BL-99低剂量组的74.0%和雷贝拉唑组的70.0%。益生菌效果在治疗结束后2周内仍持续存在27。

此外，2024年也有研究探讨了一些新型治疗方法在FD中的治疗前景。David J Cangemi发现虚拟现实技术可显著改善FD患者的症状评分28。Xin Shi等人的随机安慰剂对照研究则纳入了300例FD患者，并发现经皮迷走神经电刺激治疗FD患者的症状缓解率可高达80%以上，显著高于假刺激治疗29。美国胃肠病学会近期发布了周期性呕吐综合征（Cyclic vomiting syndrome，CVS）的诊断和管理的临床实践更新，指出其特征为急性发作的恶心、呕吐和干呕，发作间期无症状。诊断主要依据罗马标准，需考虑4个阶段（间歇期、前驱期、呕吐期、恢复期）及各阶段的特征。常见触发因素包括压力、睡眠剥夺、激素波动等。需排除相似或重叠病症，进行血液、尿液检查及上消化道成像等。治疗上，中重度 CVS 需进行预防和终止治疗。预防治疗旨在延长间歇期或减轻呕吐期的长度和严重程度，三环类抗抑郁药为一线预防药物，托吡酯等为二线药物。终止治疗目标是完全避免或大幅减轻呕吐期，常用舒马曲坦等药物，可联合多种药物，必要时可急诊静脉补液和使用止吐药大麻素呕吐综合征（Cannabinoid vomiting syndrome, CHS）患病率正在上升，北美地区急诊科中 CHS 的治疗需求在 2017—2021年间翻倍。CHS是一种慢性肠-脑互动障碍，主要表现为周期性呕吐、恶心和腹痛。美国胃肠病学会也针对CHS发布了临床实践意见，其诊断要求典型发作性呕吐，发作频率每年≥3次；症状出现前使用大麻的持续时间超过1年；频率超过平均每周4次；停止使用大麻至少6个月后症状消失，或停止使用的时间至少等于该患者 3个典型呕吐周期的总持续时间。通过外用辣椒素、苯二氮卓类药物、氟哌啶醇、异丙嗪、奥氮平和昂丹司琼进行急性和短期护理，应避免使用阿片类药物。长期治疗的主要方法是逐步戒除大麻和使用三环类抗抑郁药（如阿米替林）总之，作为最常见的消化系统疾病之一，胃肠动力相关疾病现阶段仍存在发病机制不明确，诊断缺乏统一规范，治疗效果不尽如人意的困境。后续研究应进一步探索胃肠动力相关疾病的发病机制、探索新的治疗靶点、寻求个体化治疗方案，从而进一步促进胃肠动力相关疾病临床的发展。