摘要：疾病负担日益沉重。非奈利酮是全球首个新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA），凭借其在肾脏和心血管预后方面的显著优势及良好的安全性而备受临床认可，并于2023年首次纳入国家医保目录。
随着糖尿病患病率的增加，2型糖尿病（T2DM）相关慢性肾脏病（CKD）已成为我国CKD首位住院病因
，疾病负担日益沉重。非奈利酮是全球首个新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA），凭借其在肾脏和心血管预后方面的显著优势及良好的安全性而备受临床认可，并于2023年首次纳入国家医保目录。
近日，新版国家医保目录正式执行，非奈利酮成功续约并再次降价
，未来这款药物将以更惠民价格守护更多T2DM相关CKD成人患者肾心健康。本期医脉通特别邀请首都医科大学附属
北京积水潭医院邓微教授、河北省人民医院陈树春教授和北京大学第三医院杨进教授，围绕非奈利酮在中国T2DM相关CKD患者中的获益证据及临床应用要点分享真知灼见，以期进一步优化疾病管理，帮助患者实现最大化获益。
谱华夏“肾”世画卷：非奈利酮用于中国人群具有更优肾脏获益
目前，T2DM相关CKD已成为全球性重要公共健康问题。相较于其他地区，亚洲T2DM人群终末期肾病（ESRD）发病率更高，同时面临心血管高风险。此外，包括我国在内的亚洲T2DM患者普遍合并蛋白尿且蛋白尿水平更高，而蛋白尿是导致T2DM相关CKD患者肾病进展及全因死亡风险增加的独立危险因素4-6。在此情况下，中国患者需要具有更强蛋白尿管理和靶器官保护的新型治疗药物。非奈利酮的研发问世为临床提供了全新选择，其可通过靶向MR过度活化所介导的炎症与纤维化作用，有效管理蛋白尿，实现肾心双重保护7-10，对中国人群有更显著获益。FIDELITY研究是T2DM相关CKD领域迄今为止规模最大、覆盖人群最广的III期临床研究项目11，其中国亚组分析结果更是为非奈利酮在中国人群中的应用增添“底气”。12，与安慰剂相比，非奈利酮可降低心血管复合终点事件风险18%，与整体人群的心血管获益一致；降低肾脏复合终点风险达43%，显示出比整体人群更优的肾脏获益（图1）。尽管中国人群基线尿蛋白水平比整体人群更高，但在校正安慰剂组数据后，非奈利酮仍可显著降低尿白蛋白/肌酐比值（UACR）达33%，且在治疗期间作用持续。此外，非奈利酮可显著延缓估计肾小球滤过率（eGFR）下降，具备远期肾脏获益。邓微教授对此表示，非奈利酮更显著的肾脏获益和降低蛋白尿疗效能更好地满足我国患者特异性的治疗需求，是中国患者的优选方案。图1. 中国亚组较整体人群具有更显著的肾脏获益
绘绚丽循证版图：真实世界研究力证非奈利酮疗效及安全性兼顾
真实世界研究（RWE）与随机对照试验启承、互补，双方正以其独特的价值和意义，共同完善药物的循证证据链。目前，已有多项中国RWE研究证实，非奈利酮可显著降低T2DM相关CKD患者的UACR水平，且耐受性良好。
一项在42例伴有大量蛋白尿T2DM相关CKD患者中开展的观察性研究结果显示，非奈利酮在治疗第6个月时，患者UACR较基线最大降幅为73%13。此外，在中华医学会肾脏病学分会学术年会（CCSN 2024）上公布的两项RWE研究证实，非奈利酮可有效降低T2DM相关CKD患者UACR水平（图2），尤其是在微量蛋白尿阶段，降低幅度更加显著，且对eGFR和血钾影响较小图2. 非奈利酮显著降低T2DM相关CKD患者蛋白尿
FINE-REAL是一项国际、多中心、非干预性、前瞻性、观察性IV期研究，旨在评估临床实践中接受非奈利酮治疗患者的特点和治疗模式。FINE-REAL中期分析显示，中国队列纳入更高比例的中高风险患者，临床使用不受基线eGFR、UACR和合并用药的限制，具有广泛的临床适用性；且高达40.6%患者以20 mg标准剂量起始使用，总体耐受性良好，高钾血症发生率较低16陈树春教授指出，在更为复杂的真实诊疗环境下，非奈利酮仍可为中国患者带来明确肾脏保护，且耐受性良好，临床应在合理用药的基础上积极选用。此次医保续约成功，期望非奈利酮能惠及更多T2DM相关CKD患者。
达更佳临床获益：非奈利酮20 mg标准剂量为患者获益“加分”
合理用药是实现治疗获益最大化的前提与保障。《中国糖尿病防治指南（2024版）》明确指出，对于UACR>30 mg/g且eGFR≥25 mL/min/1.73m的T2DM相关CKD患者，在足量血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）类药物基础上使用非奈利酮能显著降低肾脏复合终点事件及心血管病风险；建议在UACR>30 mg/g且eGFR≥25 mL/min/1.73m及血钾≤5.0 mmol/L的T2DM相关CKD患者中使用非奈利酮17在使用时机和剂量方面，非奈利酮不影响现有降压和降糖药物治疗，可在现有治疗方案基础上直接起始。起始剂量需综合eGFR和血钾水平判定：对于血钾≤5.0 mmol/L的患者，当eGFR≥60 mL/min/1.73m时，推荐直接起始20 mg/d标准剂量；当eGFR>25 mL/min/1.73m且
需要强调的是，非奈利酮所带来的UACR降幅及远期肾心保护呈剂量依赖性，20 mg标准剂量获益更优且不增加高钾血症风险。ARTS-DN II期研究结果显示，与安慰剂相比，非奈利酮改善UACR且呈剂量依赖性，20 mg/d标准剂量降低UACR疗效最佳（图3）18。此外，FIDELITY研究中近80%的患者使用20 mg qd治疗，平均用量为15.1 mg qd，整体而言，患者对于非奈利酮的耐受性良好19。杨进教授强调，20 mg是权衡获益和风险的最佳剂量，为了实现最大化肾心获益，对于血钾正常的患者，推荐使用非奈利酮20 mg标准剂量进行长期治疗。图3. 非奈利酮降低UACR水平呈剂量依赖性
结 语
非奈利酮作为全球首个用于T2DM相关CKD的nsMRA，临床获益和安全性证据详实，可为中国患者带来相较整体人群更优的肾脏保护作用，更契合我国临床需求。为帮助患者实现最大化获益，建议使用20 mg标准剂量进行长期治疗。随着最新国家医保目录的落地执行，非奈利酮将造福更多T2DM相关CKD患者，助力其得到及时、有效的治疗！专家简介
邓微 教授
首都医科大学附属北京积水潭医院 内分泌科主任 主任医师
北京围手术期医学学会副会长
北京围手术期骨骼疾病专委会主任委员
中国医师协会内分泌代谢科医师分会常委
北京医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会常委
北京医师协会内分泌专科医师分会常务理事
中国老年保健医学研究会老年骨质疏松分会常委
北京医学会糖尿病学分会委员
中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会委员
中国研究型医院学会糖尿病专业委员会委员
专家简介
陈树春 教授
河北省人民医院内分泌科主任、二级教授、博士生导师
享受国务院特贴专家
河北省省管优秀专家
河北省有突出贡献的中青年专家
河北省代谢性疾病临床研究中心主任
河北省医学会糖尿病学分会侯任主委
河北省预防医学会内分泌代谢病防治专委会主委
河北女医师协会内分泌代谢病专委会主委
中国老年医学与老年学会内分泌专委会常委
中国医师协会内分泌代谢科分会委员
中国垂体瘤协作组委员
获得省科技进步一等奖1项，二等奖2项，主持科研项目多项，主编著作5部，以通讯作者发表论文100余篇，其中SCI论文60余篇.专家简介
杨进 教授
主任医师、副教授、博士研究生导师
北京大学第三医院内分泌科医疗副主任
毕业于北大医学部，医学博士，擅长糖尿病及代谢性疾病、甲状腺疾病的诊断与治疗；2018年在哈佛大学Joslin糖尿病中心进修， 2024年在密歇根大学医学中心进行学习培训主要研究方向是糖尿病及其并发症的发病机制和临床研究；作为负责人承担国家自然科学基金项目3项、北京市自然科学基金1项、北京市卫健委专项项目2项等共10余项课题；以第一作者/通讯作者（含共同）在Diabetes等糖尿病领域专业期刊发表SCI论文20余篇、中文论文12篇；《中国糖尿病杂志》编委，《中华糖尿病杂志》及多个SCI期刊审稿专家北京医学会糖尿病学分会委员兼学术秘书
中国医师协会内分泌代谢科医师分会青年委员
北京慢性病防治与健康教育研究会内分泌专业委员会副主任委员
中国未来研究会未来生物医学工程分会心肾代谢性疾病防治专业委员会副主任委员中国医药卫生文化协会医工融合分会常务委员
海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会常务委员
中国老年学和老年医学学会委员、干细胞与再生医学专委会委员
仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用。
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