摘要：甲型流感，指由甲型流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感包括甲、乙、丙、丁4型，其中甲流传染性最强，更易发生变异，可通过飞沫、接触和气溶胶等多种途径传播，是今年流感大流行的主要原因。中国疾控中心的监测数据显示，目前流感病毒中99%以上为甲型H1N1流感亚型。流感
甲型流感，指由甲型流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感包括甲、乙、丙、丁4型，其中甲流传染性最强，更易发生变异，可通过飞沫、接触和气溶胶等多种途径传播，是今年流感大流行的主要原因。中国疾控中心的监测数据显示，目前流感病毒中99%以上为甲型H1N1流感亚型。流感起病急，虽然大多为自限性，但部分患者因出现肺炎等并发症或基础疾病加重发展成重症病例，少数危重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）等并发症而死亡。
马巴洛沙韦，是近20年来首个全新机制的抗流感新药。2018年先后在日本和美国上市，2021年4月在我国获批上市，并于2021年12月被纳入新版医保目录。不同于传统的抗流感药物，其在体内代谢产物巴洛沙韦是一种RNA聚合酶抑制剂，干扰病毒mRNA合成，从根源上抑制病毒复制，发挥抗流感病毒作用。该药适用于：既往健康的成人和5岁以上儿童单纯性甲型和乙型流感患者，或存在流感相关并发症高风险的成人和12岁以上儿童流感患者。
西维来司他钠是高度专一的中性粒细胞弹性蛋白酶选择性抑制剂，是全球唯一获批适应症为ALI/ARDS的药物。本次研究报告了一例由甲型H1N1流感病毒引起的重症肺炎伴ARDS患者，在接受了西维来司他钠联合马巴洛沙韦治疗后，病情逐步稳定，由有创控制通气逐渐过渡到自主模式通气。
病例信息
患者男性，60岁
主诉：
咳嗽、咳痰伴气短1月余
现病史：
1个月前劳累后出现咳嗽、咳黄色痰，伴发力、食欲差，无发热，无胸痛，未予重视，20天前出现气短、喘息症状，于当地医院完善胸部CT提示双肺感染，上叶为著，输注舒普深3.0g Q8H治疗10天后症状好转出院。
因再次出现喘息、低氧症状入院，入院后于12.23完善纤维支气管镜检查，灌洗液送检细菌培养、真菌镜检未见明显异常。患者12.23下午出现发热，最高体温39℃，12.24出现呼吸困难，无创呼吸机辅助通气（ST模式 FiO2 65%）之间氧饱和度波动在90%左右，当日19点呼吸困难进一步加重，呼吸机给氧浓度调制纯氧，指尖氧饱和度75-80%，心率增快200次/分，行气管插管后转入呼吸重症监护病房。
转入我科时患者血氧饱和度87%，氧合指数46mmHg。患者自发病以来，精神差，食欲差，二便如常，近期体重未见明显减轻。
既往史：
否认慢性疾病史，否认手术史，否认吸烟饮酒史。
查体：
T 36.3℃，P 128次/分，R 20次/分，BP 111/62mmHg（间羟胺1.2μg/kg/min维持）。
患者镇静镇痛状态，镇静评分-4分，镇痛评分 0分。气管插管有创呼吸机（PSV模式 PS 10cmH2O，PEEP 6cmH2O，f 15次/分，FIO2 90%），周身湿冷，口唇稍发绀，颈软，双肺呼吸音低，右下肺可闻及干湿啰音。心律不齐，未闻及瓣膜杂音，腹软，肠鸣音2次/分，肢体未见水肿，肌张力不高，病理征阴性。
辅助检查：
血气分析：PH 7.34，PCO2 49.3mmHg，PO2 57mmHg，Na+ 140mmol/L，K+ 3.57mmol/L，乳酸 1.4mmol/L，HCO3- 25.6mmol/L，BE 20.2mmol/L，sO2 87.2%，氧合指数 57mmHg。
咽拭子提示甲型H1N1流感阳性。
肺泡灌洗液送检tNGS回报甲型流感病毒H1N1 微生物估测浓度 大于1.0×106copies/ml。
血常规 + CRP：C反应蛋白160.92mg/L、白细胞 10.86*109/L，淋巴细胞计数0.51*109/L、中性粒细胞百分率92.7%、血红蛋白浓度113g/L、血小板438*109/L。
凝血功能：凝血酶原时间 12.8秒，活化部分凝血活酶时间30.8秒、国际标准化比率1.19，纤维蛋白原 6.63g/L、D-二聚体0.45μg/ml。
肝肾功能：总蛋白57.8g/L，白蛋白33.27g/L，天门冬氨酸转移酶32IU/L、丙氨酰转氨酶24.41U/L，乳酸脱氢酶383.35U/L，肌酐74.96μmol/L，尿素氮 5.63mmol/L。
心功能：肌酸激酶同工酶10.3U/L、肌钙蛋白I 0.13μμg/L，3，N端-B型钠尿肽前体 2440ng/L.
降钙素：0.94ng/ml。
白介素6：21.87pg/ml。
24小时动态心电图：窦性心律，频发房性早搏伴室内差异性传导。
床旁心彩超：左室节段性运动异常，左室舒张功能减低，EF 67%。
诊断：
重症肺炎（甲型H1N1流感病毒）
急性呼吸窘迫综合征
心律失常（频发房性早搏伴室内差异性传导）。
治疗及病情转归：
经口气管插管呼吸机辅助呼吸（VC-AC模式，潮气量420ml，PEEP：10cmH2O，呼吸频率: 24次/分，氧浓度90%），治疗上暂予以间断俯卧位通气（每日大于12小时）、左氧氟沙星+马巴洛沙韦抗感染，静脉注射人免疫球蛋白改善重症感染状态，西维来司他钠（4.8mg/kg，持续静脉给药）连续使用14天以纠正ARDS、艾司奥美拉唑预防应激性溃疡、去甲肾上腺素持续泵入维持血压，间断利尿减轻容量负荷，艾司洛尔降低心室率等。
插管第1天（12月24日）
插管第8天（12月31日） 使用西维来司他钠第7天
插管第14天（1月6日） 使用西维来司他钠第13天
1月9日
痰培养示敏感的鲍曼不动杆菌，根据药敏调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦。
1月10日
有创呼吸机参数调整PC-BIPAP模式Pinsp（吸气过程中气道压力） 22cmH2O，PEEP 8cmH2O，RR 22次/分，FiO2 40%。氧合指数210 mmHg。
1月13日 行床旁气管切开。
1月15日 气管切开第3天，呼吸机参数：CPAP模式 ΔP 16cmH2O，PEEP 7cmH2O，FiO2 40%，氧合指数：252mmHg。
讨论：
近日，根据中国疾病预防控制中心发布的2024年第52周全国急性呼吸道传染病哨点监测情况报告，目前急性呼吸道传染病总体呈现持续上升趋势，监测结果显示，此轮主要流行的是A（H1N1）pdm09亚型（即甲型H1N1流感病毒），甲型H1N1流感在南、北方省份流感样病例合计占比达到99.6%。
主要的传染源是甲型H1N1流感患者和无症状带菌者。患者发病前1天至发病后的5~7天均具有传染性，老年人或免疫功能差的人，具有传染性的时间更长。
轻型患者的临床症状较轻，仅有轻微的上呼吸道症状，无发热或低热，常呈现自限性过程。
严重患者起病急剧，体温快速上升至39℃以上，并持续不退，超过3天，呼吸道症状明显加重，出现心率加快，呼吸急促，口唇发绀，气喘加重，也可出现反应迟钝、嗜睡、躁动等精神神经症状。少数病情进展迅速，可出现呼吸衰竭、多脏器功能不全，甚至死亡。
本次报告的病例为甲型H1N1流感引起的重症肺炎合并重度ARDS，在联合西维来司他钠及马巴洛沙韦治疗，配合间断俯卧位通气，患者氧合指数明显改善，表明西维来司他钠联合马巴洛沙韦在甲型H1N1流感所致重度ARDS治疗过程中的临床价值。
作者简介
贾婧
内蒙古自治区人民医院呼吸与危重症医学科 呼吸重症监护病房 主治医师 医学硕士
长期从事呼吸危重症疾病、重症肺炎、ARDS、脓毒症、多器官功能不全的诊疗。
作者：内蒙古自治区人民医院 贾婧
来源：医师报
来源：医百健康指南
