摘要：随着我国群众生活水平提高，饮食结构改变，肠癌发病率不断增长，在所有恶性肿瘤中排名不断上升。《全国癌症报告2024》数据显示，中国2024年结直肠癌的新发病例数为51.71万例，死亡人数为24万，在所有恶性肿瘤中分别位于第二位和第五位，对患者家庭和国家医保带来了
新疗法不断出现、MDT诊疗模式不断成熟，早筛早治理念日益普及，让肠癌发病率不断降低，平均生存期持续延长。
随着我国群众生活水平提高，饮食结构改变，肠癌发病率不断增长，在所有恶性肿瘤中排名不断上升。《全国癌症报告2024》数据显示，中国2024年结直肠癌的新发病例数为51.71万例，死亡人数为24万，在所有恶性肿瘤中分别位于第二位和第五位，对患者家庭和国家医保带来了沉重经济负担。另一方面，随着肠癌早诊早治理念的普及，目前肠癌发病率上升势头已经有所遏制，而随着诊疗水平的提升，大量肠癌患者的无病生存期（DFS）和总生存期（OS）得以延长。
推行早筛早治，降低肠癌发生率
宁波市位处东南沿海，经济发达，饮食结构中肉类偏多，属于肠癌高发地区。宁波市第二医院是宁波市唯一的国家级癌症“早诊早筛”项目定点单位，医院同时还是宁波市肿瘤防治中心、宁波市肿瘤诊疗质量控制中心。宁波市第二医院肛肠外科主任、主任医师戴晓宇表示，目前医院已经连续开展了十余年肠癌早筛。截至2024年4月，医院累计完成结直肠癌筛查106万人次，肠镜筛查6.4万人次。
肠癌早筛工作分三步，先由社区负责问卷调查，通过问卷筛出有家族史、酗酒史、吸烟史、肥胖等特点的高危人群。随后将筛选出高危人群带至医院做大便隐血（OB）试验检查。如果OB检查结果阳性，再进一步接受肠镜筛查。“医院每年开展3万多台肠镜检查，其中很大一部分病人都有息肉。对息肉进行早期处理，能有效阻止肠癌发生。早诊早治是防治肠癌的关键，既能有效降低国家医保费用，节约医疗资源，又能守护群众生命健康。”戴晓宇主任说。
但戴晓宇主任在推进早筛工作时发现，群众对肠镜检查较为抗拒。为此，除进一步加强科普宣传、传播早筛对于防治肠癌的重要性外，戴晓宇主任还带领团队从事肠癌早筛试剂盒研发，并因此在2020年获批宁波市重大课题项目。“目前的肠癌初筛比较粗糙，只要OB检查阳性，都安排进行肠镜检查。但胃出血、食道出血甚至鼻腔出血，都可能引发OB阳性，这会导致很多无需做肠镜的人被安排做肠镜，增加了群众检查负担。”
戴晓宇主任带领团队研发的方向，就是通过对肠道微生物标志物的研究，寻找肠癌相关粪便和肠道微生物特异性标志物做成试剂盒，这样在大便试剂盒筛查阶段得出的结果就精准很多，进一步筛选出高危人群，规避了很多无需做肠镜，却因为问卷调查、OB检查结果被纳入肠镜检查的人群，减少群众检查负担。
新疗法不断涌现，造福肠癌患者
也有很多患者尽管做好了防范工作，却最终演化为肠癌。“本院2024年开展的800多台肠癌手术，基本都属于此类情况。”戴晓宇主任说，随着科学的发展，结直肠癌诊疗领域出现了很多新技术、新方法和新型药物，带动我国肠癌整体诊疗水平明显提升，肠癌患者整体DFS和OS大幅延长。
在肛肠外科领域，得益于近二十年来全系膜切除技术和腹腔镜手术引入，以及机器人手术的应用，全面提升了肠癌诊疗效果。目前随着研究深入，肠癌诊疗更加关注在治疗的同时，做到保功能、保器官、减少创伤，从而更好地提升患者生活质量。戴晓宇主任介绍了其科室目前取标本常用的经自然腔道标本取出（Noses）手术。通过Noses手术，经由自然腔道取出标本后，患者肚子没有刀疤，在创伤减少、美观、疼痛减轻、肠功能恢复等方面，和有创手术相比明显改善。
对中低位直肠癌患者来说，治疗原则是在高分辨腔镜技术帮助下，以平面、层面为优先来进行精准解剖手术，同时充分保护好患者盆腔神经丛，这样男性患者就能保住射精功能、勃起功能、膀胱功能和排便功能。随着诊疗技术提升，目前结直肠外科术后出现以便频、肛门漏便等症状为代表的低位前切除（LARS）综合征病人比例逐年下降，过去那种虽然保住了肛门，却要一天大便很多次、生活质量不高的情况越来越少。同时，随着研究不断深入，患者即使术后出现了LARS综合征，后续也可以通过理疗、中药盥洗等手段来改善症状、减轻痛苦。
“另一个进步是保肛技术。过去对于病灶位置非常低的直肠癌患者（直肠癌生长的位置距离肛门5厘米以内），为保证根治，基本都要切除肛门，患者须终生佩戴造口袋排便，生活质量大打折扣。”戴晓宇主任说，以往是通过使用长程放疗联合两个疗程的卡培他滨、奥沙利铂（Capeox）化疗方案开展新辅助化疗。这种通过在手术或放疗前给予全身性化疗的新辅助化疗手段，能有效缩小患者肿瘤病灶体积，大大改善手术前的状态，实现充分缩瘤，为后续手术或放疗创造有利条件，进而保住患者肛门功能。但后来发现，长程放疗对患者的局部神经功能和肠管质量有影响。随后经过各种探索，目前比较成功的疗法是使用短程放疗联合免疫药物，再联合化疗药物使用来开展新辅助化疗。这种新辅助化疗的临床完全缓解（cCR）率能达到60%，远高于传统长程放疗联合化疗20%的cCR率[1]。
戴晓宇主任表示，对于体内病灶数量较多的患者，则会根据其体力和营养情况，以及诊疗意愿，进行强化化疗。开展强化化疗时，如果患者原发病灶在升结肠位置，通常使用三药联合贝伐珠单抗化疗，将贝伐珠单抗、伊立替康和奥沙利铂联用[2]。同时，按照两个月一次的复查节奏来反复为其评估。一旦发现手术机会出现了，就能抓紧手术、尽量争取达到无疾病状态（NED）治疗目标。
虽然各种新疗法层出不穷，但戴晓宇主任强调，传统的、已经被前人临床验证证明有效的治疗手段，肯定还要继续使用。例如以抗血管生成药物，联合奥沙利铂、伊立替康等化疗药物的治疗手段，早已被证实能获得很好的临床疗效，在临床治疗中肯定还要继续沿用。“目前，科室实施了中低位直肠癌的短程‘5+5’放疗，联合免疫、化疗等新辅助化疗手段，有效提升了患者病理完全缓解率（pCR）率，但化疗在其中的基石地位是难以动摇的。”
MDT诊疗模式，
为晚期肠癌患者提供“临床治愈”机会
对于已经发生转移的晚期肠癌患者，常被认为无法手术治疗。然而，通过多学科团队（MDT）诊疗模式，为这类患者提供了手术根治肿瘤病灶的可能性，甚至实现了“临床治愈”效果。
戴晓宇主任表示，肠癌 MDT，就是指围绕肠癌疾病，联合多学科组成一个团队开展诊疗。它是通过多学科，围绕单一患者的专门疾病开展全程管理的模式。从具体工作来看，MDT团队在患者到院后，第一步先评估患者状态，第二步给患者完善检查，第三步通过精准诊断做治疗规划，再根据患者按规划治疗的情况，安排周期两个月左右的动态评估。最后，一旦观察发现患者达到R0切除（肿瘤完全切除）或能做到NED 状态的诊疗标准后，MDT团队就会为患者安排合理的手术时间和手术模式。
通过MDT模式，能大幅度提升肠癌患者转化率。统计结果显示，50%的肠癌患者最终会发生肝转移，发生肝转移的病人当中，平均有25%的人能得到成功转化，实现手术切除，最终实现治愈。“在我们中心，成功转化比例远高于平均水平，总体能达到40%左右。中心每年参加 MDT诊治的晚期肠癌病人大概有100多位，这100多位病人中有近50%的患者能最终获得手术机会，最后获得了很好的生存期。对于肠癌肝转移患者来说，只有把原发灶和转移瘤全部进行手术，进入无瘤NED状态后，才有可能获得治愈和长期生存。如果不管用什么手段，肠癌患者的肝转移瘤都无法消除的话，那最终患者的OS不会特别长。因此对于结肠外科医生和MDT 团队来说，最关键的治疗目标就是利用各种诊疗手段，让病人获得NED 状态。”戴晓宇主任如是说道。
对于医院如何组建肠癌MDT模式，戴晓宇主任也给出了自己的方案。首先，医院肠癌MDT 团队必须有一个固定工作场合，定期进行 MDT联合讨论。第二，MDT团队要有相对固定的、来自肛肠外科、肝胆外科、胸外科、肿瘤内科、放疗科等科室的工作人员，有时根据患者病情，还会将介入科、营养科、病理科等纳入进来，大家作为一个整体开展结直肠肿瘤学术活动。
同时，MDT诊疗对患者也有一定要求。要在门诊阶段，把患者各项检查都尽可能完善，还需了解患者营养情况、体力评分、个人治疗意愿，家庭关系和睦与否、经济能力等信息。并提前检测患者的肠癌基因状态，以及通过影像学检查，对患者进行具体的原发灶评估和转移瘤评估。一系列完善检查完成后，肛肠外科就会联系结直肠肿瘤MDT办公室秘书，由其负责对患者病历进行整理和汇报。最后经MDT团队讨论后，会围绕患者意愿和患者目前表现出来的生物学行为，根据患者病情制定出完整诊疗方案。
戴晓宇主任最后强调，随着医学界对结直肠癌认识的逐渐深入、治疗正朝着更加精准化、个性化、多元化、高效低毒的方向发展，新的药物、新的给药方法、新的组合策略等都值得期待。在外科切除方面，也呈现了切除范围越来越适当、根治程度越来越高、创伤越来越小、器官和功能保留手术越来越普遍等趋势。结直肠癌诊疗未来可期，愿大家携手，共同为提高肠癌患者的生存率和生活质量而努力。
专家简介
戴晓宇 教授
主任医师、博士生导师
宁波市第二医院肛肠外科主任
宁波大学医学院肛肠外科学教授
中国抗癌协会浙江省大肠癌分会副主任委员
浙江省医学会肛肠外科分会副主任委员
浙江省中医药学会肛肠分会副主任委员
中华结直肠MDT联盟浙江省分盟副主席
参考文献：
[1]短程放疗联合化疗的全程新辅助治疗在中低位直肠癌治疗中的应用
中华医学杂志,2023,103(4):271-277.DOI:10.3760/cam.j.cn112137-20220514-01055陈昌江杨春康简锦亮官申谢明明
[2]Kawai,S.,Takeshima,N.,Hayasaka,Y.,et al.(2021).Comparison of irinotecan and oxaliplatin as the first-line therapies for metastatic colorectal cancer:a meta-analysis.BMC Cancer,21(1),116.https://doi.org/10.1186/s12885-021-07823-7
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来源：医学界智库