摘要：老张，72岁男性，15年前诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、高血压病”，并行冠脉造影检查及支架植入，目前服用“阿司匹林、瑞舒伐他汀、厄贝沙坦”等药物治疗。

治疗虽然普通，但也可能具有奇效，谁说站在光里的才算英雄？

来源 | 医脉通

作者 |王玉伟

01

病历篇

老张，72岁男性，15年前诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、高血压病”，并行冠脉造影检查及支架植入，目前服用“阿司匹林、瑞舒伐他汀、厄贝沙坦”等药物治疗。

10个月前，老张出现胸闷、心悸症状，无黑矇、晕厥，在当地医院复查冠脉造影未见有临床意义的显著狭窄。

但是动态心电图发现了新问题：室性期前收缩（以下简称“室早”）共计57624次，占总心搏数41.1%。

根据冠脉造影检查，不支持心肌缺血所致的室早；如此多的室早，完全达到了射频消融手术的指征。

目前专家共识认为，对于症状明显的频发室早患者，可以推荐导管消融治疗，但具体室早负荷多少为导管消融的最强适应证尚无定论，实践中大多以＞10000次/24h为筛选标准。部分无症状患者出于升学、就业或妊娠等原因而要求导管消融，待充分与患者沟通后，亦可尝试导管消融治疗。

但是，当地医院没有做射频消融手术的能力，只能外请专家来院“飞刀”。

当专家赶来手术时，复查动态心电图，24小时内室早数量降到了只有630次。当时具体使用了何种治疗方案，现在已经不得而知，只知道射频消融手术取消，建议老张药物治疗。

但药物治疗的效果并不理想，老张为此多次调整抗心律失常药物，“索他洛尔”、“胺碘酮”、“美托洛尔”都用过，效果都不好。

2小时前，老张病情再次加重，让我们跟随时间的脚步，讲述诊治的故事。

02

诊治篇

➤19:30左右

老张晚餐后没多久，反复出现胸闷、心悸症状，每次持续时间1到数分钟不等。

这次，家属决定换一家更好的医院就诊，最好能自己独立开展射频消融手术。

这次，他们选对了。

➤21:30左右

老张到达医院急诊室，心电图检查发现“窦性心律，频发室性期前收缩，室性心动过速（图1、图2）”，心电监护也提示“频发短阵室性心动过速（图3）”。

图1 心电图见频发室性期前收缩（5mm/mV）

图2 心电图示室性心动过速（2.5mm/mV）

图3 心电监护示频发短阵室速

血气分析：pH 7.43，pCO2 43mmHg，pO2 90mmHg，钾 3.7mmol/L，钠 133mmol/L。

医生诊断为“室性期前收缩、室性心动过速”，患者被收住心内科。

➤21:47

老张已经成为心内科的患者，心电监护可见频发室性期前收缩（图4、图5）。

图4 心电监护 21:47-21:56

图5 心电监护 21:57-22:20

接诊老张的心内科医生就是我们的老朋友王乂。

王乂在接诊伊始，也考虑到患者将来可能需要进行射频消融手术，毕竟术前抗心律失常药物要停用五个半衰期，如果使用长效抗心律失常药物，可能导致术中无法诱发而影响手术效果。

但是室性心律失常这么多，还有频发短阵室性心动过速，不用抗心律失常药物显然不合适。

王乂给出的方案如下：艾司洛尔+极化液，同时急查心标、NT-proBNP、电解质。

艾司洛尔属于短效抗心律失常药物，分布半衰期约2分钟，消除半衰期约9分钟，并不会妨碍射频消融手术。

极化液内容为：10%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml+人胰岛素注射液10IU。

极化液配方简单，但作用很多：极化液能激活心肌细胞Na+-K+-ATP酶，增加细胞内钾离子浓度，促进心肌细胞恢复极化状态，减少心律失常的发生；极化液可以促进心肌细胞摄取和利用葡萄糖，抑制脂肪酸释放，减少脂肪酸在心肌中的堆积，显著增加心肌蛋白质的合成，促进缺血心肌的功能恢复；此外，极化液还能增加心肌NO生成，抑制缺血/再灌注心肌细胞凋亡，发挥心血管保护效应。

查心标、NT-proBNP不难理解，急诊分析中明明提示“K+ 3.7mmol/L”，王乂为什么还安排查电解质？

一般来说，静脉血中的钾离子含量高于动脉血，采集静脉血时止血带的作用、血液离体后细胞内钾离子的释放、标本处理过程中的因素都会对检查结果产生干扰。这也让王乂对血气分析中的钾离子浓度的参考性产生了疑问。

➤22:32

心电监护开始频繁报警，再次出现短阵室速，心室率200次/分、每次5-10个波形、每分钟2-5次（图6）。

图6 心电监护 22:21-22:44

王乂觉得自己开始的这套“组合拳”效果并不好，这时点开“检验结果”，急查血的结果终于回来了。

➤22:43

心标：cTnT 10ng/L，CK-MB 4.85ng/ml，Myo 26ng/ml。

NT-proBNP：276.2pg/ml。

电解质结果：钾 3.6mmo/L，钠 138 mmo/L，氯98 mmo/L。

以上结果均在正常范围内，但王乂觉得不正常，血钾太低了。

虽然血钾的正常范围是3.5-5.5mmol/L，但是心内科医生对血钾的要求“普遍偏高”。比如《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》认为，心衰患者的理想血钾水平为4.0-5.5mmol/L；血钾4.2 mmol/L时，心衰患者心律失常、死亡等心血管事件的发生率最低。

而且，从室早的治疗来说，任何可导致心室肌提前除极的因素均可为室早的病因，不良生活方式如精神紧张，过度劳累，过量烟、酒、咖啡摄入等均可诱发室早；各种结构性心脏病如冠心病、心肌病和瓣膜性心脏病等亦是室早的常见病因；其他如洋地黄类药物、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒、电解质紊乱（低钾、低镁）等也可诱发室早。

虽然患者有明确冠心病病史，但在发现频发室早后曾查冠脉造影，未见有临床意义病变，冠心病不能完全解释患者室早、室速的频发。

患者否认不良生活习惯及药物因素，王乂就把诊治重点放在了“低钾”之上。

王乂做出了医嘱调整：临时“氯化钾缓释1g”口服，在极化液静滴完成后续以“0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml”静滴。

这种调整略显普通，能否收获奇效呢？

我们回顾几张心电监护的照片来评判一下吧。

➤22:45-01:08

图7 心电监护 22:45-23:08

图8 心电监护 23:09-23:32

图9 心电监护 23:30-23:56

图10 心电监护 23:57-00:20

图11 心电监护 00:21-00:44

图12 心电监护 00:45-01:08

可见从23:30开始，患者的室速戛然而止，室性期前收缩在心电监护上也只是偶发。

王乂认为这是补钾治疗的效果，而不是艾司洛尔的功劳。

何以服众呢？在00:47时，患者出现了Ⅱ度一型窦房阻滞，王乂做了一个大胆的尝试，停用艾司洛尔，并没有因此出现室性心律失常！

03

随后，患者的治疗除了冠心病的常规药物外，仅增加了“氯化钾缓释片1g tid”和极化液静滴，未使用四大类抗心律失常药物中的任何一种，复查血钾补充至4.0mmol/L以上，复查动态心电图的结果：平均心率70次/分，总心搏数101538，室早总数94个，无成对室早及室速，房早总数66个。

在随后4天的住院观察时间里，心电监护仍未发现频繁室性期前收缩及室性心动过速，患者于是出院并补钾治疗。在随访过程中，患者病情平稳，复查心电图也未见明显异常。

低血钾时，起搏细胞舒张期除极速度增加，且可使一般心室肌细胞成为起搏细胞，因此低钾血症时可引起各种异位心律，如期前收缩及心动过速，室性较室上性多见。

看来，本例患者的室性心律失常与血钾水平密切相关，而且对血钾有着较高水平的要求，即便血钾在正常范围低值，也不能忽视补钾对治疗心律失常的作用！

补钾治疗虽然普通，但也可能具有奇效，谁说站在光里的才算英雄？

参考文献：

[1] 中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2020,34(3):189-253.DOI:10.13333/j.cnki.cjcpe.2020.03.001.

[2] 陈新.黄宛临床心电图学(第6版) [M].人民卫生出版社,2017.

责编｜米子

封面图来源｜视觉中国

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来源：阿迪谈健康