摘要：患者，男性，43岁，体重85kg，身高168cm。以“外伤致左侧腕部受限3小时”为主诉入院。高血压病史3年，未规律治疗，入院时血压163/97mmHg；吸烟10余年，每天1~2包不等，偶尔饮酒。本院X线提示：左侧尺桡骨骨折。入院诊断：1.左侧尺桡骨骨折；2.高

病例整理：王步国 陕西省西安市临潼区妇幼保健院

孙 贺 河南省商丘市第一人民医院

黄 茜 广东省深圳市龙岗中心医院

卜叶波 湖南省益阳市第一中医医院

示教病例

患者，男性，43岁，体重85kg，身高168cm。以“外伤致左侧腕部受限3小时”为主诉入院。高血压病史3年，未规律治疗，入院时血压163/97mmHg；吸烟10余年，每天1~2包不等，偶尔饮酒。本院X线提示：左侧尺桡骨骨折。入院诊断：1.左侧尺桡骨骨折；2.高血压；3.肥胖。拟实施手术：腋路臂丛神经阻滞下行左侧尺桡骨切开复位内固定术。

术前评估：肥胖，颈短，夜间睡觉有打鼾史，并伴有呼吸暂停。心电图提示：窦性心律，左室高电压；肝、肾功能及电解质未见明显异常。

提问

该患者在腋路臂丛神经阻滞过程中发生了什么？

分析：

知识点总结

局麻药的全身毒性反应（local anesthetic systemic toxicity, LAST）主要见于硬膜外阻滞及外周神经阻滞，表现为中枢神经系统和心血管系统功能紊乱。中枢神经系统对局麻药的毒性较心血管系统更为敏感，大多数局麻药产生心血管毒性反应的血药浓度较产生惊厥的浓度高3倍以上。但布比卡因产生心血管系统毒性的血药浓度接近于惊厥浓度，在常用局麻药中布比卡因是心脏毒性最高的局麻药，并且最难进行药物逆转和复苏。

一、LAST常见原因

1、局麻药误注入血管；

2、一次用药量超过极量（常用局麻药极量见图1、图2）；

3、局麻药注射部位吸收速度过快（局麻药吸收的速度：经气管＞肋间神经阻滞＞宫颈旁阻滞＞硬膜外阻滞或骶管阻滞＞神经丛阻滞）；

4、注药速度过快；

5、特殊患者对局麻药的耐受性降低。

表1 外周神经阻滞

注意事项：剂量是针对70kg的成人。对于儿童、具有特定危险因素的患者以及特定位置的阻滞药（例如肌间沟），应减少剂量。当两个或多个阻滞同时进行时，每个单独阻滞的总剂量不应超过此表列出的最大剂量。

表2硬膜外麻醉

注意事项：剂量以70kg成人为准。在儿童、高风险患者和特殊部位硬膜外麻醉（如高位胸段）时应减低剂量。

练习题1

引起局麻药中毒反应的因素中，下列哪项最不重要

A.注药速度

B.局麻药的浓度

C.所用局麻药的剂量

D.局麻药误入血管

E.麻醉前是否使用抗胆碱能药物

二、LAST高危人群

1、低肌肉量，特别是新生儿、婴儿和衰弱的老年人，研究发现大量吸收的局麻药会储存在骨骼肌中，因此肌肉质量低的患者发生LAST的风险较高；

3、心脏病患者（缺血性心脏病、传导阻滞、低心排）；

4、肝功能受损者（代谢异常、低蛋白血症）；

5、低氧血症、高碳酸血症和酸中毒患者；

6、中枢神经系统疾病患者；

7、代谢性疾病患者（糖尿病、异戊酸血症、线粒体疾病、肉毒碱缺乏症）。

三、LAST临床表现

1、局麻药的中枢神经系统毒性反应表现为初期的兴奋相和终末的抑制相，最初表现为患者不安、焦虑、感觉异常、耳鸣和口周麻木，进而出现面肌痉挛和全身抽搐，最终发展为严重的中枢神经系统抑制、昏迷和呼吸心跳停止。局麻药中毒的中枢神经系统症状有时并不特异或十分轻微，甚至直接表现为心血管系统的毒性反应，而无明确的神经系统前驱症状。

2、心血管系统毒性反应初期表现为由于中枢神经系统兴奋而间接引起的心动过速和高血压，晚期则由于局麻药直接作用引起心脏收缩功能抑制、渐进性低血压、传导阻滞、心动过缓、室性心律失常，甚至心搏骤停。不同种类局麻药的心脏毒性大小为：布比卡因＞左旋布比卡因＞罗哌卡因＞利多卡因＞普鲁卡因。

练习题2

局麻药全身毒性反应的临床表现包括

A. 视物模糊

B.惊厥

C.呼吸心跳停止

D.耳鸣

E.牙关紧闭

练习题3

局麻药中毒早期表现为肌肉颤动，最常见部位

A. 颜面

B.颈部

C.胸部

D.腹部

E.四肢

四、LAST预防措施

1、为使LAST的风险降到最低，通过系统的局部麻醉药物使用规范培训提高医务人员对LAST风险意识。临床医师应严格遵守局麻药临床使用常规，一次局麻药用量不应超过其极量。

2、麻醉前吸氧，积极纠正低氧血症和酸中毒。

3、麻醉前给予苯二氮䓬类药物可以降低局麻药中毒引起惊厥的发生率。但应注意的是，即便是轻度的镇静也能掩盖局麻药中毒的早期症状和体征，不利于临床医生对局麻药中毒的早期识别。

4、注射局麻药前反复回吸避免血管内注射，通过采取以下措施减少硬膜外导管误入血管的可能：①穿刺和置管过程患者采用侧卧位而非坐位；②在置入硬膜外导管前通过穿刺针先往硬膜外腔注入生理盐水（5ml以上）；③使用单孔硬膜外导管而非多孔导管；④使用聚氨酯钢丝导管而非聚酰胺导管；⑤置入硬膜外导管长度小于6cm；⑥置管动作轻柔，顺导管弧度置管，遇到阻力避免暴力置管。

5、硬膜外腔试验剂量（2%盐酸利多卡因3ml含15ug肾上腺素）后观察5分钟排除蛛网膜下腔注射和血管内注射，分次给与负荷剂量，给药时间间隔为15～30s即一个药物循环时间。以5ml分次硬膜外给药的方法不影响麻醉起效时间、麻醉质量和麻醉平面。

6、在无禁忌证情况下，局麻药中添加肾上腺素（5μg/ml ）有助于判定是否误入血管，并减少注射部位局麻药的吸收。但应注意肾上腺素试验剂量在产程活跃期、β受体阻滞剂使用者和全麻患者作为血管内注射标记物并不可靠。

7、采用局麻药的最低有效浓度及最低有效剂量，避免超剂量用药。应意识到不同团队（如麻醉医师和外科医师）同时间段使用局麻药时的剂量叠加，相应地调整围手术期局麻药使用的总剂量，并进行共同管理。

8、当需要大剂量高浓度的长效局麻药时，选择对心脏毒性小的局麻药。

9、通过使用超声引导技术实施精准外周神经阻滞，减少局部麻醉药用量及降低血管损伤可能，降低LAST发生率。然而超声不可能完全避免 LAST 的发生。

10、加强监测，对于注射大量局麻药的患者应进行言语交流和状态观察，时刻警惕可能出现的精神或神经症状以及心血管功能改变，以便早期发现局麻药中毒的症状和体征。在局麻药注射期间和注射完毕之后均需对患者进行严密监护，局麻药毒性反应可能延迟至30分钟后发生。

11、作为术前安全核查的一部分，应进行局麻药使用剂量和高危患者因素的核对。

练习题4

预防局麻药中毒的措施中，哪一项是错误的

A. 每次大剂量给药前必须给予试验剂量

B. 一次性用药不超过最大剂量

C. 注射药物前无需回抽看是否有血或脑脊液

D. 使用最低有效浓度

E.术前给予巴比妥类或地西泮

五、LAST治疗

早期发现局麻药中毒的症状和体征并进行早期治疗是成功救治局麻药中毒的关键。

1、一旦发现LAST的临床症状和体征，立即通知团队并紧急呼救。

2、停止任何局麻药物注射和输注。

3、立即保持呼吸道通畅，吸入高流量纯氧（10～15 L/min），根据情况给予气管插管，避免缺氧、高碳酸血症和酸中毒。

4、一旦局麻药中毒诊断成立，立即在2～3 min内静脉输注20%脂肪乳剂100ml负荷量（若体重＜70 kg，则负荷剂量为1.5ml/kg）。然后在15～20 min 内静脉维持输注20%脂肪乳剂250ml（如果体重＜70 kg，则为0.25ml/kg/min输注时间20min）。如果循环不稳定，重复负荷量或增加输注量到0.5ml/kg/min直到循环稳定，20%脂肪乳剂最大量为12ml/kg。 一旦稳定，继续输注20%脂肪乳剂至少15min。

5、发生癫痫的处理措施：

（1）体位：患者侧卧，头朝下以防误吸，同时防止跌倒和头部损伤 。

（2）气道：维持呼吸道通畅，给予通气支持，必要时行气管插管。

（3）给予苯二氮䓬类药物：静脉推注咪达唑仑2～4 mg，如果效果不佳，给予肌松药罗库溴铵 。如果没有苯二氮䓬类药物且血压稳定，给予静脉推注丙泊酚20mg，可以重复推注直到癫痫停止。但丙泊酚在血流动力学不稳定时应该禁用，更不能替代脂肪乳剂使用。

6、出现持续心律失常时，缓慢静脉推注胺碘酮150mg，输注时间10～15min。避免钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、利多卡因或任何心脏负性肌力药物。治疗低血压可静脉推注小剂量肾上腺素，起始剂量为0.2～1μg/kg，避免使用血管加压素。

7、发生心搏骤停时，立即启动CPR。如果出现室颤或者不稳定室速，立即除颤，每2min给予重复电击，可合理增加能量。如果除颤无效，给予快速静脉推注胺碘酮300 mg ，可以重复推注胺碘酮150mg，避免使用利多卡因。

8、如果情况不稳定，需要延长CPR，可考虑早期使用ECMO或体外循环。

9、PACU/ICU持续监测时间为：①癫痫后2h；②血流动力学不平稳后6h；③心搏骤停后24～48h 。

练习题5

局麻药中毒引起全身惊厥时，首选止惊药物应是

A.咪达唑仑

B.苯妥英钠

C.苯巴比妥

D.激素

E.氯胺酮

练习题6

预防局麻药中毒的措施中，哪一项是错误的

局麻药中毒时，首选的治疗药物是

A. 肾上腺素

B. 脂肪乳剂

C. 胺碘酮

D. 苯二氮䓬类药物

E. 苯妥英钠

练习题7

局麻药中毒时，脂肪乳剂的作用机制是

A. 直接拮抗局麻药的毒性作用

B. 促进局麻药的代谢

C. 提供能量支持

D. 作为脂质载体，减少局麻药与组织的结合

E. 镇静作用，可采用丙泊酚脂肪乳剂/依托咪酯脂肪乳剂代替

练习题8

出现局麻药中毒呼吸心跳停止后，脂肪乳剂的使用不正确的是

A.控制气道后应该及时给予脂肪乳剂

B.脂肪乳剂负荷剂量100ml，输注时间2～3min，体重＜70kg的患者可以按照1.5ml/kg静脉注射；持续静脉输注0.25ml/(kg·min)；若体重＞70kg，15min内直接予以250ml

C.脂肪乳最大剂量不能超过12ml/kg

D.循环稳定后，继续输注脂肪乳至少15min

E.丙泊酚可以代替脂肪乳剂

练习题9

局麻药中毒出现抽搐或惊厥，下列处理哪项错误

A.立即静注苯妥英钠

B.立即停止使用局麻药

C.立即静注硫喷妥钠

D.使用肌松剂，同时实施气管插管行人工控制呼吸

E.各种支持疗法维持呼吸及循环稳定

参考答案：

1. E

解释：

A. 注药速度：注药速度过快会增加局麻药的吸收速度，增加中毒风险。

B. 局麻药的浓度：高浓度的局麻药更容易导致中毒。

C. 所用局麻药的剂量：局麻药的总剂量是决定中毒风险的关键因素。

D. 局麻药误入血管：误注入血管是局麻药中毒最常见的原因，直接导致局麻药迅速进入血液循环。

E. 麻醉前是否使用抗胆碱能药物：抗胆碱能药物与局麻药中毒的关系不大，因此这一因素最不重要。

2. ABCDE

解释：

A. 视物模糊：局麻药中毒早期常表现为中枢神经系统的兴奋症状，如视物模糊、视力障碍等。

B. 惊厥：随着血药浓度升高，局麻药可引起癫痫样发作，表现为惊厥。

D. 耳鸣：耳鸣是局麻药中毒的常见早期症状之一，通常伴随口周麻木、头晕等症状。

C. 呼吸心跳停止：这是局麻药中毒的晚期表现，属于严重的心血管系统毒性反应。

E. 牙关紧闭：牙关紧闭可能是惊厥的表现之一。

3.A

解释：

A. 颜面：局麻药中毒早期的肌肉颤动通常首先出现在颜面部，尤其是眼睑、口角等部位。这是因为颜面部的肌肉对局麻药的敏感性较高。

B. 颈部：颈部肌肉也可能受到影响，但不如颜面部常见。

C. 胸部：胸部肌肉的颤动较少见，通常在中毒较重时才会出现。

D. 腹部：腹部肌肉的颤动不是局麻药中毒的典型早期表现。

E. 四肢：四肢的肌肉颤动可能在中毒加重时出现，但早期更常见于颜面部。

4.C

解释：

A. 每次大剂量给药前必须给予试验剂量：这是预防局麻药中毒的重要措施，试验剂量可以帮助识别是否误注入血管。

B. 一次性用药不超过最大剂量：严格控制局麻药的总剂量，避免超量使用，是预防中毒的关键。

C. 注射药物前无需回抽看是否有血或脑脊液：这是错误的做法。注射局麻药前必须回抽，确保针尖不在血管或蛛网膜下腔内，以防止局麻药进入血液循环或脑脊液中。

D. 使用最低有效浓度：使用最低有效浓度的局麻药可以减少中毒的风险。

E. 术前给予巴比妥类或地西泮：术前给予这些药物可以减轻患者的焦虑，降低惊厥的发生风险。

5. A

解释：

A. 咪达唑仑：咪达唑仑是一种短效的苯二氮䓬类药物，具有较强的抗惊厥作用，且对心血管系统的抑制作用较弱，因此是局麻药中毒引起的惊厥首选药物。

B. 苯妥英钠：苯妥英钠主要用于治疗癫痫大发作，但对于局麻药中毒引起的惊厥效果不佳，且可能加重心脏抑制。

C. 苯巴比妥：苯巴比妥也是一种抗惊厥药物，但其起效较慢，且有明显的镇静作用，可能导致患者意识丧失，不利于监测病情。

D. 激素：激素不用于治疗局麻药中毒引起的惊厥。

E. 氯胺酮：氯胺酮虽然可以控制惊厥，但其使用可能导致血压升高和心率加快，增加心脏负担，不适合局麻药中毒的治疗。

6.B

解释：

B. 脂肪乳剂：脂肪乳剂是目前公认的最有效的治疗局麻药全身毒性反应的药物。它通过提供脂质载体，减少局麻药与组织的结合，从而迅速降低血浆中的局麻药浓度，改善心脏传导和收缩功能。

A. 肾上腺素：肾上腺素不推荐用于局麻药中毒的治疗，尤其是在心脏毒性的情况下，大剂量肾上腺素可能加重心脏抑制。

C. 胺碘酮：胺碘酮用于治疗室性心律失常，但在局麻药中毒的情况下，首选脂肪乳剂。

D. 苯二氮类药物：苯二氮䓬类药物用于控制惊厥，但不是局麻药中毒的首选治疗药物。

E. 苯妥英钠：苯妥英钠用于治疗癫痫大发作，但对局麻药中毒的效果不佳。

7.D

解释：

D. 作为脂质载体，减少局麻药与组织的结合：脂肪乳剂通过提供脂质相，抽取出血浆水相中的疏水性局麻药分子，减少局麻药与心脏和其他组织的结合，从而减轻其毒性作用。

A. 直接拮抗局麻药的毒性作用：脂肪乳剂并不直接拮抗局麻药的毒性，而是通过物理方式减少局麻药的分布。

B. 促进局麻药的代谢：脂肪乳剂并不加速局麻药的代谢，而是通过脂质包裹减少其与组织的结合。

C. 提供能量支持：脂肪乳剂的主要作用是解毒，而不是提供能量支持。

F. 镇静作用，可采用丙泊酚脂肪乳剂/依托咪酯脂肪乳剂代替：丙泊酚和依托咪酯虽然含有脂肪乳剂，但它们不能替代专门用于局麻药中毒的20%脂肪乳剂，且丙泊酚有循环抑制作用，不适合用于局麻药中毒的治疗。

8. E

解释：丙泊酚在血流动力学不稳定时应该禁用，更不能替代脂肪乳剂使用。

9.A

解释：

A. 立即静注苯妥英钠：这是错误的做法。苯妥英钠主要用于治疗癫痫大发作，但对于局麻药中毒引起的惊厥效果不佳，且可能加重心脏抑制。因此，苯妥英钠不适用于局麻药中毒的治疗。

B. 立即停止使用局麻药：这是正确的，一旦发现局麻药中毒，应立即停止给药，防止进一步加重中毒。

C. 立即静注硫喷妥钠：硫喷妥钠可以用于控制惊厥，但需谨慎使用，因为它有明显的循环抑制作用，可能会加重心脏负担。

D. 使用肌松剂，同时实施气管插管行人工控制呼吸：这是正确的，使用肌松剂可以控制惊厥，同时进行气管插管和机械通气，确保气道通畅和充分氧合。

E. 各种支持疗法维持呼吸及循环稳定：这是正确的，局麻药中毒的治疗需要综合支持疗法，包括气道管理、氧合、循环支持等。

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参考文献

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[5]黄建宏, 张惠, 主编. 应急手册: 围手术期紧急事件认知辅助[M]. V4.4. 斯坦福大学麻醉认知辅助项目, 2021:18.

来源：新青年麻醉论坛