摘要：图1连续CT图像显示疾病病程的后续阶段。a.在转诊的大学附属医院进行的CT扫描。原位ECMO、胸管、气管造口管；由于肺保护装置未能产生显著的潮气量，患者未进行通气。扫描显示双侧肺不张，右侧支气管胸膜瘘，实变，肺实质破坏和右侧气胸。b.ICU出院后及首次APRV
原创 古道幽香 医道同行
图1连续CT图像显示疾病病程的后续阶段。a.在转诊的大学附属医院进行的CT扫描。原位ECMO、胸管、气管造口管；由于肺保护装置未能产生显著的潮气量，患者未进行通气。扫描显示双侧肺不张，右侧支气管胸膜瘘，实变，肺实质破坏和右侧气胸。b.ICU出院后及首次APRV期CT扫描。已移除VV-ECMO；原位胸管和气管切开术。采用TCAVTM法设置和调整APRV模式，自动释放模式设置为75%。在肺实质恢复过程中，潮气量增加，FiO2降低。虽然肺已打开，但双肺仍有持续的实质异常，并通过支气管胸膜瘘持续漏气。c.右支气管胸膜瘘封堵术后CT扫描。原位胸管和气管切开术。右侧支气管胸膜瘘关闭失败后可见胸腔积液，以及持续气胸。然后重新启动APRV。d.第二次出院及APRV重启后CT扫描。原位胸管和气管切开术。APRV重启后肺实质明显改善。讨论和结论在这位患者中，采用TCAV方案设置的APRV（气道压力释放通气）有助于肺部恢复。它使我们能够先让她脱离VV-ECMO，然后两次脱离机械通气，尽管她存在一个较大的支气管胸膜瘘。TCAV方法防止了肺泡塌陷，这种塌陷在ARDS（急性呼吸窘迫综合征）影响的缺乏肺泡表面活性物质情况下的肺很容易发生。如果在疾病早期实施APRV（无论是否使用VV-ECMO）能够防止病情恶化并挽救受损的肺，目前仍只是一个猜测。然而，在像我们这样的特殊病例中，它可能是一种有用的策略，有助于推迟肺移植的指征。TCAV方法的有益效果已在动物模型中得到描述。Silva等人使用TCAV方案在Lewis大鼠中设置APRV，结果表明，在肺源性ARDS中——而非肺外ARDS中——这种通气策略是有益的，并且导致较少的通气相关损伤。使用相同方案，Roy等人报告称，在患有肠缺血和脓毒症的猪模型中，接受TCAV方法通气的动物比接受肺保护性通气的动物更少发生ARDS。2017年，Zhou等人比较了APRV联合自动释放技术在人类中的有益效果与传统肺保护性通气的效果。他们发现，接受APRV的患者需要更少的机械通气天数，并且更有可能拔管。该研究中使用的方法与TCAV方案非常相似，但与我们的策略存在一些差异，因为我们最初使用了更高的压力和更高的呼吸频率。最近，APRV通气的有益效果已在COVID-19患者中得到证实，这进一步强调了这种通气模式的相关性。这种通气模式的正确设置至关重要，因为如果呼气相（Release Phase）设置不当，可能会导致反复的肺泡塌陷以及相应的肺不张相关损伤。然而，通过使用自动释放设置（auto-release setting），在达到设定的呼气峰流速（Peak Expiratory Flow）水平的百分比时停止呼气，可以预防肺泡塌陷。或者，可以通过将呼气峰流速乘以0.75来计算呼气流速终止点（Termination of Expiratory Flow point）。通过调整呼气相时间（Tlow），将呼气持续时间设置为计算出的呼气流速终止值，在此时间点肺部会迅速重新膨胀。实际上，我们创建了一个“铸模”，保护肺部免受通气相关损伤。低潮气量（Low tidal volumes）是足够的，并且随着组织的持续恢复而逐渐增加。结论及进一步研究方向在我们的患者中，原本被认为不可修复、需要进行肺移植的肺部，实际上却逐渐恢复了。在我们看来，TCAV方法或许是一种有助于严重受损肺部恢复的有力工具。甚至可以认为，如果在疾病早期就开始采用TCAV方法，或许可以预防该患者出现如此严重的肺部病变，正如Andrews et al.所建议的那样。为了更全面地证明TCAV方法在不同ARDS患者群体中的有益效果，需要开展更大规模的病例系列研究和随机对照试验。参考文献：Time controlled adaptive ventilation™ as conservative treatment of destroyed lung: an alternative to lung transplantation. BMC Pulm Med. 2021 May 22;21(1):176. 来源：健康导报食药周刊
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