Pilon骨折｜八种手术入路各显神通

摘要：Pilon骨折占所有胫骨骨折的3%-10%，其中30%为高能量骨折，10%-50%为开放性骨折。复杂Pilon骨折的治疗需要个性化方案，包括细致的术前规划，以平衡最佳暴露、关节面重建和软组织保护。在这些考虑因素中，软组织状况对手术规划和时机选择影响很大。鉴于P

引言

Pilon骨折占所有胫骨骨折的3%-10%，其中30%为高能量骨折，10%-50%为开放性骨折。复杂Pilon骨折的治疗需要个性化方案，包括细致的术前规划，以平衡最佳暴露、关节面重建和软组织保护。在这些考虑因素中，软组织状况对手术规划和时机选择影响很大。鉴于Pilon骨折治疗中软组织的限制，了解主要骨折分型和粉碎区域对指导治疗至关重要。虽然术前CT扫描可以提供特定病例的骨折和粉碎位置信息，但手术入路的可视化节段只能通过切口位置和手术经验来估计。

国外学者比较了八种不同的手术入路，提供了全方位的视角。确定每种入路持续暴露的节段范围，并量化每种入路的暴露骨面积。这些研究结果为手术决策提供了客观、标准化的依据，有助于骨科医生进行更科学、有效的术前规划。

手术技术

本研究采用解剖尸体标本并纳入以下入路：前内侧（AM）、前外侧（AL）、外侧（L）、后外侧（PL）、后内侧（PM）、改良后内侧（PMPM）、改良前内侧（AMPM）和内侧入路（M）。下文详细介绍了手术技术。

前内侧入路：在胫骨嵴内侧1cm处做纵向切口，将胫骨前肌腱向外侧牵开，然后进行细致的软组织和骨膜下剥离。

前外侧入路：切口近端位于胫骨外侧缘和腓骨前缘之间的中点，远端与第四跖骨轴线平行，然后进行软组织和伸肌上支持带的解剖，并将前间隔结构向内侧牵开。

外侧入路：以腓骨外侧表面为中心做纵向切口，然后进行软组织和骨膜下剥离。

后外侧入路：在腓骨后缘和跟腱外侧缘之间的中点做纵向切口。进行软组织解剖，纵向切开拇长屈肌（FHL）筋膜，将FHL向内侧牵开，以暴露胫骨后外侧。

后内侧入路：做与跟腱内侧缘平行的纵向切口，随后纵向切开FHL筋膜，将FHL从胫骨上向内侧牵开。

改良后内侧入路：做与跟腱内侧缘平行的纵向切口，然后纵向切开FHL筋膜。在FHL外侧和后内侧神经血管束之间分离出一个间隙。

改良前内侧入路：在内踝后缘和跟腱内侧缘之间的中点做纵向切口。纵向切开屈肌支持带，在胫骨后肌腱（PTT）前方和趾长屈肌（FDL）后方进行解剖。

内侧入路：在内踝上方做纵向切口，然后进行软组织和骨膜下的纵向解剖。

图示八种入路的解剖路径。a）前内侧；b）前外侧；c）外侧；d）后外侧；e）后内侧；f）改良后内侧；g）改良前内侧；h）内侧。

暴露范围及面积

暴露节段范围

各入路的暴露节段范围为：前内侧8°-77°，前外侧72°-144°，外侧142°-191°，后外侧193°-241°，后内侧213°-260°，改良后内侧246°-290°，改良前内侧265°-299°，内侧332°-13°。

暴露面积

各入路的平均暴露面积如下：前内侧18.36cm²（12.7-20.44cm²），前外侧8.52cm²（4.50-13.56cm²），外侧12.72cm²（7.39-15.68cm²），后外侧9.40cm²（8.34-16.31cm²），后内侧12.18cm²（6.79-14.83cm²），改良后内侧10.42cm²（5.70-12.84cm²），改良前内侧12.37cm²（6.72-16.64cm²），内侧15.66cm²（8.57-24.33cm²）。

前内侧入路暴露面积最大（18.36cm²），前外侧入路暴露节段范围最大（72°）。相比之下，前外侧入路暴露骨面积最小，改良前内侧入路暴露节段最小（34°）。暴露面积和暴露节段范围的中位数见下表。

表示各入路的暴露节段范围及面积。

图示八种入路暴露节段范围。

图示八种入路暴露节段范围对比视图。

本研究首次对八种不同的Pilon骨折手术入路的暴露面积和节段范围进行比较。通过标准化的操作流程，从全方位视角对踝关节进行细致研究，旨在更全面地评估每种入路的特点，为客观比较提供依据。本文的一个重要特点是提出了持续暴露节段范围的概念，即同一入路所有重复操作中始终可见的区域。这一信息对于治疗决策和手术规划具有重要意义，为确定所选入路的有效性提供了更可靠的指标，从而提高了研究结果在指导治疗和手术策略制定方面的价值。

在对比研究中，Cole等人研究了OTA/AO 43C3型骨折的CT图像，确定了90%以上主要骨折线和关节面粉碎区域的位置。将这些结果与本研究结果相结合，可以发现后内侧入路在暴露Volkmann骨块方面优于后外侧入路。同样，前外侧入路便于显露Chaput骨块，内侧入路在显示内侧骨块方面比前内侧入路更有优势。对于主要集中在关节面中央和前外侧的粉碎区域，前外侧入路是首选。Topliss等人将骨折模式分为矢状面和冠状面类型。矢状面骨折可根据粉碎程度和是否存在前外侧骨块，选择内侧入路经皮固定或正式的前侧/前外侧入路；冠状面骨折，无论是简单骨折还是类似Y或V形的复杂骨折，可按上述方法处理。Leonetti 等人主张在其分类的 4 型骨折中，尽可能靠近粉碎区域进行固定，以提高稳定性。

图示八种入路暴露节段范围对比视图和表面粉碎区域。

聚焦于踝关节后内侧入路，本研究结果表明，后内侧入路在暴露面积和节段可视化方面表现出色。它始终提供最大的暴露节段，骨表面积仅比改良前内侧入路小 0.19cm²，这一差异在植入内固定或处理骨折时可忽略不计。值得注意的是，300° 至331° 之间的节段范围在不同入路中暴露难度较大，可能需要更广泛的近端或远端解剖，或探索其他手术路径。

图示后内侧入路暴露节段的对比视图。

Assal提出了一种治疗胫骨Pilon骨折的方案，根据骨折分型将改良后内侧入路与前内侧或前外侧入路相结合。通过利用拇长屈肌（FHL）作为移动窗口，将后内侧和改良后内侧入路整合为单一切口，可进一步优化这一策略。这种方法可以扩大暴露面积和节段，同时避免额外入路带来的并发症，对于Mason 2B或Bartonicek 3型骨折模式尤为有利。