摘要：小明是从A医院转来的，6个月前他出现严重上消化道出血，诊断为消化性溃疡病。但很可惜，小明当时没有继续接受溃疡的持续治疗。

*仅供医学专业人士阅读参考

这个病因不简单，很难想到

撰文 | 小黄

小明是从A医院转来的，6个月前他出现严重上消化道出血，诊断为消化性溃疡病。但很可惜，小明当时没有继续接受溃疡的持续治疗。

近期他又出现呕血，黑便征状，于A院就诊，诊断“消化性溃疡病，严重上消化道出血”治疗。接受2单位浓缩红细胞输注，呕血和黑边征状暂时消退，但治疗5天后，复发大面积呕血，继而出现晕厥、低血容量性休克和严重贫血。进而转院。

既往史：6月前诊断“消化性溃疡，严重上消化道出血”，但未接受溃疡的持续治疗。

入院查体：面色苍白，心率80次/分，血压100/60mmHg，床旁血细胞比容为22%（参考值：40%-50%）。

因此，急诊医生给予2个单位的浓缩红细胞输注，停止了呕血，血细胞比容也稳定在28%-30%之间，凝血功能检查也在正常范围内。但医生发现，小明的大便中仍然有暗红色的血液。

在病情控制后，小明转入了胃肠病科继续治疗。

住院期间，小明继续排黑便，生命体征保持稳定。但在第9天，他突然又开始呕血了，呈现明显的鲜红色（体积约为100ml），并伴有苍白和血流动力学不稳定。

这是为什么呢？明明已经控制住了。于是在病情稳定后，医生进行了紧急内窥镜检查。结果在镜下发现：

结节性胃炎，伴有2个大十二指肠溃疡（15mm×10mm，27mm×15mm，归类为Forrest IIB）。溃疡被大量血凝块包围，观察到胃贲门活动性出血（图1）。

但仍旧无法确定出血的确切来源。于是医生尝试在出血部位周围注射肾上腺素进行止血，去除血凝块。

但在内窥镜检查止血后2天，小明继续出现鲜红色呕血和持续性黑便。于是又进行第二次内窥镜检查，镜下显示：胃内有大量持续出血，大血凝块遮挡了出血血管。但出血源鉴于难以定位，于是送往手术室进行开放探查和止血。在手术过程中，发现十二指肠段充满血凝块，这些血凝块主要集中在胃基底。去除血凝块后，确定2-3个小的黏膜水肿区域（每个区域尺寸为2mm×2mm），是轻微出血的来源。

之后通过缝合实现止血，但未检测到其他出血部位。到底是怎么回事？小明出血的病因在哪里？

但还没等医生找到病因，小明又开始呕血了——在内镜和手术联合干预止血5天后，继续出现大量呕血，伴有持续的胃肠道出血。

这一次多学科团队会诊，决定对腹部进行对比增强计算机断层扫描（CT）以评估血管结构。CT结果显示（图2）：

医生看到结果，发现有一个强对比增强的局灶区域，原来是这样！亲爱的读者朋友，你们知道小明呕血的原因是什么了吗？快来验证一下吧~~

来源：医学界消化频道