摘要：糖尿病人出现尿蛋白考虑可能是糖尿病肾病，可有人尿蛋白许多年肾功能都稳定，而有人尿蛋白没几年就肾衰了，是什么原因呢？
作者：李青教授 天津大学泰达医院
肾功能下降快，原来他糖尿病肾病合并了IgA肾病
糖尿病人出现尿蛋白考虑可能是糖尿病肾病，可有人尿蛋白许多年肾功能都稳定，而有人尿蛋白没几年就肾衰了，是什么原因呢？35岁的大壮，身体又高又胖，不到30岁就发现糖尿病，没两年就出现尿蛋白，近2年尿蛋白更是蹭蹭往上涨，血肌酐也升高很快。他也积极使用降糖药，但尿蛋白和血肌酐就是控制不住，现在已经是中重度肾衰了，而且还有贫血和高血磷。
经过检查，考虑他是糖尿病肾病，但他的尿中，除了蛋白，还有红细胞，糖尿病肾病是不应该出现尿红细胞的。事出反常，我建议他肾穿，开始他不愿意，后来为了确诊也就同意了，肾穿结果是糖尿病肾病合并有IgA肾病。
糖尿病肾病是糖尿病导致的肾病，IgA肾病是我国最常见的肾小球肾炎，也就是说，他一个人得了2个肾病，如果不肾穿，这种情况是无法确诊的。
据统计，近10年我国新发尿毒症的病因，糖尿病肾病排第一，IgA肾病排第二。他两种肾病纠缠在一起，是他尿蛋白快速升高，肾功能快速下降的主要原因。
之前的研究发现，糖尿病患者中非糖尿病肾病的患病率为33%～72.5%，所以说，2型糖尿病患者出现尿蛋白等肾脏病症状不一定都是糖尿病肾病，很可能合并有其他肾病[Anders HJ, et al. Nat Rev Nephrol. 2018 Jun;14(6):361-377.]。
糖尿病人出现尿蛋白，如果同时有下列情况之一，就不要只想到糖尿病肾病了，可能还有其他肾病：
1.没有糖尿病视网膜病变；
2.尿中有红细胞；
3.短期内出现大量尿蛋白；
4.肾功能快速下降；
5.沙坦类或者普利类降压药开始治疗后2~3个月内肾小球滤过率下降超过30%；
6.顽固性高血压。
以上情况应该详细检查，必要时肾穿确诊，确诊后可进行针对性治疗。其实，如果他早年肾穿确诊，早使用激素等药物治疗，也许肾功能不会这么差。不过现在还不算晚，精准治疗可以延缓肾衰的进展。
治疗糖尿病合并肾脏病，目前指南推荐的4类有效药物有：
1.沙坦类或者普利类降压药：降压、降尿蛋白、延缓肾损害，推荐使用能耐受的最大量。
2.列净类降糖药：降糖、降尿蛋白、延缓肾损害。
3.非奈利酮：选择性醛固酮受体拮抗剂，降尿蛋白，延缓肾损害。
4.司美格鲁肽：降糖、降尿蛋白、延缓肾损害，FDA刚刚批准用于糖尿病合并慢性肾脏病的治疗。
以上4类药物，既降尿蛋白，又保护肾功能，延缓尿毒症的发生，还能降低心血管疾病的风险。
针对他的IgA肾病，建议他使用新上市的IgA肾病特效药布地奈德肠溶胶囊，不过这个药也有升高血糖的副作用，未来还要强化降糖、降压。
李青大夫再次提醒各位肾友，肾穿是诊断肾病的主要手段，如果符合肾穿条件，就不要拒绝。明确诊断也是有效治疗措施。
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来源：医脉通内分泌科