跨学科协作：心肾代谢综合征的创新管理路径

摘要：糖尿病、心血管疾病（CVD）和慢性肾脏病（CKD）是全球主要的慢性疾病，因患病人数庞大而对公共健康构成重大威胁。随着流行病学和临床研究的深入，人们逐渐认识到2型糖尿病（T2DM）、CVD和CKD等代谢性疾病并非孤立存在，而应视为一种互相关联的综合征。2023年

心肾代谢综合征的协同管理逐步取代了传统的单一疾病管理模式，正成为临床治疗的重要方向，势必将为患者提供更加全面和精准的治疗方案。

糖尿病、心血管疾病（CVD）和慢性肾脏病（CKD）是全球主要的慢性疾病，因患病人数庞大而对公共健康构成重大威胁。随着流行病学和临床研究的深入，人们逐渐认识到2型糖尿病（T2DM）、CVD和CKD等代谢性疾病并非孤立存在，而应视为一种互相关联的综合征。2023年10月，美国心脏协会（AHA）在其主席建议中明确指出，T2DM、CVD和CKD三者之间存在紧密的相互作用，因而需要协同管理。这一理念反映出，单一疾病的管理策略难以取得理想效果，综合管理三种疾病已成趋势。

2024年11月16日，国内众多心血管病学、代谢综合征和肾脏病学领域的专家学者齐聚海口，共同参加心肾代谢综合征管理论坛，探讨心血管-肾脏-代谢综合征的演变及未来发展方向。会议邀请了中南大学湘雅二医院赵水平教授、广东省人民医院陈鲁原教授、中山大学附属第三医院钱孝贤教授、中南大学湘雅三医院蒋卫红教授、南方医科大学珠江医院张桦教授、南方医科大学南方医院刘俊教授、北京大学深圳医院吴淳教授、海南省人民医院魏佳莉教授、海南医学院第二附属医院符茂雄教授等多位权威专家，就心肾代谢综合征的管理进行了深入探讨，分享了最新的研究成果和临床实践中的宝贵经验，提出了针对这一综合征的多学科综合管理新思路，为临床医生在诊治过程中提供了重要的参考依据。

图：大会现场

本次大会由海南省人民医院廖旺院长、汕头大学附属第一医院陈永松院长及深圳大学总医院任野萍教授共同担任主席。

血脂管理在ASCVD防治中的地位和重要性

赵水平教授以“心血管一级预防中的血脂管理”为题，阐述了血脂管理的重要性以及天然调脂药物的临床应用。动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是一种由多种致病因素引起的复杂病症。赵水平教授对此形象地指出其成因：主要“元凶”为血脂蛋白行为异常，三大“帮凶”包括高血压、糖尿病和吸烟，小“帮手”则包括情绪不稳、生活不规律和PM2.5污染，而C-反应蛋白则是“旁观者”。其中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平和暴露时间直接影响动脉斑块的形成和发展，因此需尽早、持续且强化的血脂管理。

从最新国内外高血压指南看β受体阻滞剂的地位和价值

陈鲁原教授明确表示，交感神经的过度激活会导致血管收缩、心率加快和心脏负荷增加，从而促进血压升高并加剧靶器官损害[1]。而β受体阻滞剂作为一类能够有效抑制交感神经过度激活的药物，不仅可以降低血压，还能显著减少心血管事件的发生率，尤其是在降低心血管猝死风险方面，既往MAPHY研究显示β受体阻滞剂显著降低高血压患者总死亡风险22%、心血管猝死风险30%[2]。此外，2024年欧洲心脏病学会（ESC）指南特别指出，β受体阻滞剂可作为降压治疗的关键组成部分，与其他主要降压药物（如ACEI、ARB、CCB和利尿剂）联合使用，适用于高血压治疗的任意阶段。特别是在合并心绞痛、心肌梗死后、射血分数降低的心衰（HFrEF）或需要心率控制的患者中，β受体阻滞剂具有显著的临床获益，并获得了IA类推荐[3，4]。

2024 ESC 热点速递：个体化血脂管理策略

钱孝贤教授指出，在2024年ESC更新的慢性冠状动脉综合征（CCS）和外周动脉疾病（PAAD）指南中，更新的重点在于通过精确的风险预测、早期干预和个性化治疗，从而在疾病各个阶段实现更有效的管理。这一更新转变了传统的标准化治疗方式，强调根据患者的具体情况进行精准治疗，以改善预后[5，6]。例如，积极应用生物标志物分析心血管风险、利用冠状动脉钙化（CAC）评分预测主要不良心血管事件（MACE）风险等[7，8]。然而，在血脂管理方面，尽管治疗策略有所调整，他汀类药物依然是降脂治疗的基石[5，6]，不仅降脂效果显著，还能有效稳定斑块，且具有良好的安全性，在指南中获得了高度推荐[9，10]。

2024中国心力衰竭诊断与治疗指南更新解读

蒋卫红教授深入解读了《2024中国心力衰竭诊断与治疗指南》[11]，指出新指南对心衰的分类进行了更为精细的划分，详细阐述了心衰在不同阶段的发展过程、诊断流程及方法。新指南特别强调了干预心衰危险因素的重要性，更新了慢性心衰的管理流程，并为药物治疗提供了新的指导方案。在治疗方面，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）被国内外心衰指南推荐作为全射血分数心衰的基础治疗，突显了其在改善心衰患者预后中的关键作用。对于急性心衰，新指南更新了初始评估内容，并新增了终末期（或晚期）心衰的定义标准，为临床诊疗提供了更清晰的参考。此外，新指南针对慢性HFrEF合并房颤的管理流程进行了补充，并就心衰常见合并症的药物治疗提出了具体推荐。最后，新指南在患者随访方面做出了重要补充，建议增加随访频率并加强患者教育，确保患者能够接受更有效的长期管理和治疗。

从循证到临床谈简化降糖治疗

张桦教授指出，各大指南一致推荐在T2DM的早期进行联合治疗，并结合患者的综合获益，强调加强早期干预以改善治疗结局[12-14]。Met（二甲双胍）+SGLT2i+DPP-4i（二肽基肽酶4抑制剂）三药联合治疗，可以实现强效降糖、保护胰岛功能，同时护心、护肾，提供三重保护。这一组合不仅具有良好的安全性和经济效益，而且能够显著降低低血糖风险，改善多项代谢参数[15]。此外，Met+SGLT2i+DPP4i联合方案具有较高的经济效益，能够满足不同降糖治疗需求，提供强效降糖效果，同时有效减少患者的胃肠道不适反应，进一步提升治疗依从性[16]。

从中外指南看血钾检测对慢钾管理的重要性

对于CKD和透析患者（HD）的长期管理，刘俊教授强调高钾血症仍然较为常见，但目前对于高钾血症的定期监测率仍然低于11.4%，这使得慢性高钾血症的管理存在困难[17]。为此，现行指南建议慢性高钾血症患者每月至少进行一次血钾检测，特别是在初诊和随访时，而透析高危人群应增加检测频率，长期透析患者则需在透析前进行常规血钾检测[18]。而研究显示使用新型钾结合剂经过一年治疗后，88%的患者血钾水平保持在低于5.1mmol/L，且87%的患者无需减少肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）药物剂量，低钾发生率为零。

2024中国NSTE-ACS诊断和治疗指南抗栓治疗深度解析

时隔八年，更新的《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（NSTE-ACS）诊疗指南》[19]于2024年发布，吴淳教授强调该指南结合了近年来的最新临床证据、我国国情以及临床实践经验，对多个领域进行了重要更新，特别是在抗栓治疗方面，新指南针对P2Y12受体抑制剂的选择、抗血小板治疗疗程的调整及长期治疗方案，都做出了较大的修改。

糖尿病心肾综合管理策略

符茂雄教授指出，我国糖尿病及其并发症的流行趋势日益严峻，尤其是糖尿病患者面临心肾并发症的双重挑战，这些并发症相互促进，最终可能导致不良结局。因此，糖尿病的管理亟待兼顾控糖与心肾获益，并且应前移防控关口、密切关注相关危险因素、采取分层管理策略以及多学科联合治疗[20，21]。其中，以SGLT2i为代表的新型降糖药物，具备心肾双重保护作用，但其临床使用率仍较低[22]。随着物联网、5G等新技术的兴起，糖尿病管理的效率有望大幅提升，这些技术有助于延缓或减少糖尿病及其并发症的发生。未来，精准医疗有望成为糖尿病管理的主要方向，为患者提供更加个性化、全面的治疗方案。

总结

心肾代谢综合征的协同管理已成为临床治疗的重要趋势，本次心肾代谢综合征管理论坛，从心血管一级预防、简化降糖治疗、高血压及心衰管理以及新型治疗药物的进展等多个方面深入探讨了心肾代谢综合征的疾病演变、管理策略及未来研究方向。通过这些交流和分享，临床医生在诊治心肾代谢综合征患者时将获得重要的参考依据，从而能够更好地制定和执行综合治疗策略，提高患者的治疗效果和生活质量。

参考文献

[1] Hypertension. 2009;54:690-697.

[2] Am J Hypertens. 1991 Feb; 4(2 Pt1):151-8.

[3] J Hypertens.2023 Dec 1;41(12):1874-2071.

[4] J Clin Pharm Ther. 2018 Jun;43(3):327-335.

[5] Eur Heart J. 2024 Aug 30:ehae177.

[6] European Heart Journal (2024) 00, 1–163.

[7] Biomarkers to personalise lipid-lowering. Presented at: ESC Congress 2024

[8] J Am Coll Cardiol Img. 2023 Sep, 16 (9) 1181–1189.

[9] Rosuvastatin effect on atherosclerotic plaque microcalcification. Presented at: ESC Congress 2024.

[10] Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K.

[11] 中华心血管病杂志. 2024;52(3):235-275.