肾脏病管理 | 早检查，保肾康：慢性肾脏病的全生命周期管理之道——以华西医院CKD随访管理中心为例

摘要：慢性肾脏病（CKD）被称为“沉默的杀手”，早期症状隐匿，多数患者确诊时已进展至中晚期，错失最佳干预时机。2025年世界肾脏日以“早检查，保肾康（Detect early, protect kidney health）”为主题，呼吁公众重视早期筛查与全程管理。四

引言

慢性肾脏病（CKD）被称为“沉默的杀手”，早期症状隐匿，多数患者确诊时已进展至中晚期，错失最佳干预时机。2025年世界肾脏日以“早检查，保肾康（Detect early, protect kidney health）”为主题，呼吁公众重视早期筛查与全程管理。四川大学华西医院CKD随访管理中心自2011年成立以来，以“全生命周期管理”为核心，通过多学科协作、动态监测和患者教育，探索出一条延缓疾病进展、提升患者生活质量的科学路径。

付平教授

一、全生命周期管理的核心要素

1. 早期筛查与精准诊断

CKD的早筛是防控的第一道防线。华西CKD健康管理中心通过门诊、住院部一体化管理，结合“健康管理服务包”推广，对高危人群进行定期尿常规、肾功能等筛查。从2024年起，中心联合检验科、信息中心、网络医院开展了对全院患者的预警筛检工作。数据显示，借助该预警共筛检推送357名非肾脏科初诊患者至门诊进行进一步肾病筛查及健康教育，其中34人通过规范筛查入组管理，显著提升了早期诊断率。

2. 多学科协作团队（MDT）

CKD健康管理中心以肾科医生为主导，联合护理卫教师、营养师组建MDT团队。例如，门诊肾科医生统筹诊疗，护理卫教师负责患者教育，营养科营养师提供个性化膳食指导。这种“三位一体”模式从用药、营养、生活方式等多维度为患者制定综合方案。

3. 患者教育与自我管理

CKD健康管理中心每周开设健康教育门诊，提供一对一患教课程，并通过患者端APP、微信等实现远程指导。2024年数据显示，患者疾病知晓率提升至85%，服药依从性增长30%。患者学会自我监测血压、尿量等指标，真正实现“医院到家庭”的闭环管理。

4. 动态监测与科研创新

CKD健康管理中心依托智能管理软件实时追踪患者数据，并开展多项临床研究。例如，针对肾活检术后并发症，团队创新性应用床旁超声二级评估技术，2024年完成571例筛查，提前预警63例肾周血肿，显著降低严重并发症发生率。

二、实践案例：全周期管理如何落地

1. 门诊-住院一体化模式

住院患者出院后无缝衔接门诊随访，确保治疗连续性。2024年数据显示，1700余例患者长期规律随访，CKD1-5期全覆盖。同时，中心推出“CKD健康管理服务包”，涵盖定期检查、营养咨询和线上问诊。2023-2024年签约人数稳步上升，复购率达89.2%。针对偏远患者，新增护理线上咨询，解决就医难题，获患者赠送锦旗致谢。