摘要：老年男性患者，81岁，因突发疾病于10月22日凌晨2时许被家属送至当地某医院急诊室就诊，随后医方对患者进行了CT等各项检查。5：10至10：30期间，医方对患者进行了四次会诊，10月22日10：59，患者由急诊入神经内科病区住院治疗，初步诊断为：1．抽搐待查、
随着我国人口老龄化的加剧，老年患者的医疗需求日益增加。这类患者往往伴有多种基础疾病，病情复杂多变，给医疗工作带来了更高的挑战和风险。
案件回顾
老年男性患者，81岁，因突发疾病于10月22日凌晨2时许被家属送至当地某医院急诊室就诊，随后医方对患者进行了CT等各项检查。5：10至10：30期间，医方对患者进行了四次会诊，10月22日10：59，患者由急诊入神经内科病区住院治疗，初步诊断为：1．抽搐待查、2．发热、3．肺部感染。患者的病情入院诊断为：1．肺部感染呼吸衰竭、2．间质性肺病、3．支气管哮喘、4．急性肾功能不全、5．癫痫样发作、6．高血压2级（级高危）高血压性心脏病 心功能Ⅲ级、7．脑梗死后遗症。经过治疗，患者于11月3日03：20，患者因肺部感染导致呼吸循环衰竭而死亡，死亡诊断为：1．肺部感染呼吸衰竭、2．间质性肺病、3．支气管哮喘、4．急性肾功能不全、5．癫痫样发作、6．高血压2级（级高危）高血压性心脏病心功能Ⅲ级、7．脑梗死后遗症、8．低蛋白血症。
患方认为医方在诊疗过程中存在过错，一是发热门诊和急诊室的值班人员违反诊疗常规，相互推诿，耽误9个小时，没有对患者实施治疗；二是医务人员违反诊疗常规对患者的病情收治错误，将患者收入神经科治疗而不是治疗支气管炎的呼吸专科，对支气管炎治疗的专业程度不高，治疗和护理不到位，收治错误导致延误治疗时间，支气管炎没有得到精准、科学、及时的治疗。最终，患者因为医方的不负责任失去了治疗的机会，从而导致病情恶化，不得不送到ICU，最后在ICU去世，对此医方有不可推卸的责任。患方将医方诉至法院，申请诉前证据保全封存患者在医方就诊的所有门急诊和住院病历记录。
对于患方提出的质疑，医方指出医务人员未违反诊疗常规，不存在相互推诿情形，不存在失职行为。患者急诊就诊时伴有发热，根据规定在发热门诊治疗，后考虑到患者年龄大且既往病史比较复杂，故将安排在急诊室进行治疗。安排各种辅助检查，符合规定不存在缺陷。在治疗过程中，发现患者急诊就诊主要问题是癫痫抽搐发作、意识不清及发热情况，呼吸科、神经科、急诊室等医务人员进行了四次会诊，会诊协商后将患者收住神经科，神经科对于脑梗、癫痫治疗更加专业，住院期间同时可以治疗肺部感染。住院期间神经科、呼吸科、骨科等多科室会诊协同诊疗，不存在收错科室，推诿患者情形。整个诊疗过程医疗、护理也不存在过错。
案件审理过程中向司法鉴定所提出司法鉴定申请，司法鉴定所认为超出鉴定能力，不符合受体条件，将鉴定申请退回。后法院委托市医学会对案件进行医疗事故鉴定，鉴定书认为，患者就诊急诊科和发热门诊时，医方不存在延迟治疗，根据患者入院初步诊断收入神经科收治合理，不存在收治过错，医方对患者的诊断明确，治疗措施及时有效，患者在ICU呼吸机辅助通气治疗期间，医方不存在医疗过失行为，“患者的死亡是由于自身基础疾病及肺部感染发展的最终结果”，综上：“医方不存在医疗过失行为，医方的医疗行为与患者的人身损害之间无因果关系，医方对患者的损害后果不承担责任。”
患方在收到鉴定结论后认为，虽然经鉴定医方的诊疗行为符合诊疗规范，不属于医疗事故，但某医院构成涂改、刮擦、篡改、伪造病历，存在实际过错，应当按照30％的比例承担赔偿责任，要求法院判决医方赔偿各项损失共计18万余元。
法院经审理认为，患方提出的病历涂改、篡改是指医方《急诊十大可疑症状预检登记》，并非本院保全的涉案病历的组成部分，该登记系对发热病人入院时的信息登记，存在的涂改不足以认定医方存在法律规定的“遗失、伪造、篡改或者违法销毁病例资料”的情形，亦不足以推定医方存在过错。根据鉴定结论，医方在整个急门诊检查、用药和入院治疗诊疗过程中，按照当地现有医疗水平尽了应有谨慎注意义务。最终，法院判决驳回患方的诉讼请求，患方承担鉴定费3500元和诉讼费2,151.88元。
急诊科医生收治老年患者被质疑“推诿”
急诊科作为医院的前沿阵地，患者流量大、病种复杂多样。在医疗资源有限的情况下，急诊医生需要在短时间内处理大量患者，工作强度极高。病情复杂的老年患者往往伴有多种基础疾病，需要更多的时间和精力进行诊断、治疗与监测，这无疑进一步加重了急诊医生的工作负担。例如，一位老年患者可能同时患有心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等多种病症，在诊疗过程中需要进行多项检查、会诊以及制定复杂的治疗方案，这对于本身就忙碌的急诊医生来说，无疑是雪上加霜。
对于急诊科医生来说，通常急诊就诊的老年患者都需要进一步检查，住院观察，治疗一段时间，因此通常都会住院治疗。因此，在急诊评估后，迅速将老年患者收入病房通常是急诊医生希望的流程。
但现实情况是，老年患者由于身体机能下降、病情变化迅速且复杂，在治疗过程中更容易出现意外情况和并发症，这使得接诊医生面临较高的医疗风险。一旦治疗效果不理想或出现医疗意外，极易引发患者家属的不满，进而导致医疗纠纷的发生。有些老年患者的家属较多，意见不统一，导致临床决策面临更多挑战。老年患者一旦住院，通常最终预后会比较差，并且医保一些规定可能使得病房处于各种考虑，不愿意接收这种基础病比较多、病情危重复杂的老年患者。
当急诊医生不能将老年患者收入到自家医院住院病房后，最终的结局就可能是建议患者转入其他医院寻找住院床位，或者是进入急诊留观区、急诊抢救室、急诊病房、急诊ICU等区域继续救治。在完善检查后（在急诊滞留数小时），如果建议转院，通常会被家属质疑“推诿”。家属如果不转院，最终就会“压”在急诊。所以，很多大医院的急诊都是人满为患，很多患者长期滞留急诊。
本期案件实际上医方处理并没有存在特别大的问题，从司法鉴定中心不接受委托和医学会鉴定结果就可以反映出来。但患方还是坚决地起诉医院，指出急诊就诊9小时都没有实施治疗，反复会诊延误诊治。患方有此不满反映医方在处理上还是有一定欠缺，之所以要4次会诊，原因显而易见，各个科室都不愿意收治，最后以抽搐为由安排给了神经内科。
急诊医生总是会面临这种窘境，各科室收患者总是在筛选，特别是面对急诊给收的患者分外不积极。那么，如何才能避免家属对于急诊医生推诿的指责呢？这是很难做到的，每个医院情况不同，每个患者情况不同，处理起来只能说具体问题具体分析。
有些个人感受分享一下：如果一看到患者就发现患者属于那种病房不愿意收，急诊科也不愿意留的，那么在保证转院安全的情况尽量劝到别的医院，“完善检查”就尽量避免了。速战速决还有转出的可能，否则就只能急诊科自行收治了。如果不能转出，那么在有病房收治之前，急诊要积极边检查、边评估、边治疗，与此同时还要请会诊。千万不能就等着收入院，在协调各科室的过程中单纯让患者等待。
住院病房需要更积极对待老年患者
在司法实践中发现，很多高龄患者在终末期治疗后，家属依旧将医院诉至法院。其中，不乏一些病房的“老患者”，曾经患方医方一家亲，最终却反目成仇对薄公堂。
对于这种患者来说，可能死亡主要是自身疾病进展的结果，医方通常即使有些过错也与患者死亡之间关系很小。为何仍旧会被质疑，被起诉呢？
很多医生对于患者预后会有一定评估，通常对于预后不佳的患者有时会产生姑息的念头。临床表现为辅助检查不积极，病情观察不到位，治疗方案调整不积极，病情沟通不积极，相关科室会诊不完善等。特别是住院时间数个月，更加使医生对患者管理没有那么尽心尽力，通常会引起比较积极家属的不满。
应对这种情况时，医生要注意坚守临床诊疗的原则，对于各种患者都要冷静思考、认真评估，按照诊疗规范实施临床诊疗。既然将患者收入病房，就要积极履行诊疗义务，无论家属是非常积极，还是特别不积极，都要按照临床规定进行病情沟通，患方知情同意。
同时，针对老年患者多系统疾病共存的特点，医生需要不断加强专业知识学习，提高对各类疾病及其相互影响的认识，敏锐地识别潜在的临床风险。在制定治疗方案时，充分考虑患者的整体状况，权衡不同治疗措施的利弊，提前制定风险应对预案。
最后，还是要强调规范医疗文书书写与管理。医疗文书是医疗过程的重要记录，也是医疗纠纷鉴定的关键证据。医生要严格按照《病历书写基本规范》等要求，真实、准确、及时、完整地书写病历。在记录患者的病情变化、诊疗过程、会诊意见等内容时，要详细、清晰，避免出现涂改、刮擦等影响病历真实性的情况。对于修改病历的情况，应按照规定进行标注和说明，确保病历的合法性和可信度。
社会老龄化越来越严重，临床医生要清醒的认识到面临的挑战，提高诊疗水平的同时，高度重视法律法规的遵循、规章制度的执行以及临床风险的控制与预防。
栏目顾问律师：
梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。
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责编｜亦一
封面图来源｜视觉中国
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来源：医脉通
