摘要：本期GIST月评检索了来自Pubmed 2024.10.27-2024.11.25的GIST相关文献，排除仅发表英文摘要与非英文的论文，共36篇，中国学者发表论文10篇！本期热烈祝贺中科院上海营养与健康研究所王跃祥教授团队与上海交大仁济医院曹晖老师/汪明教授团

寒风中零星飘落着雪花，冬天来了！有时候也很喜欢寒风扑面的感觉，能让人体会到一种存在感与真实感！祝大家冬天快乐！

本期GIST月评检索了来自Pubmed 2024.10.27-2024.11.25的GIST相关文献，排除仅发表英文摘要与非英文的论文，共36篇，中国学者发表论文10篇！本期热烈祝贺中科院上海营养与健康研究所王跃祥教授团队与上海交大仁济医院曹晖老师/汪明教授团队在Nature Communication共同发表中国GIST基因组与转录组图谱研究，北京大学肿瘤医院郝纯毅教授团队发表GIST胃空肠造口降低胃排空延迟的研究，本期研学社诸多外科教授对北大肿瘤外科研究讨论热烈，本期选取部分讨论内容列入文章之后，同时邀请本文作者之一李成鹏教授对争议问题发表观点。此外，本期同时出现Dematteo教授、Joensuu教授、Raut教授三位GIST国际领域大咖分别在不同期刊不同领域撰写GIST述评，非常值得阅读与学习！本期文献居然还有一套GIST的测试题，大家感兴趣的可以自己答一下或给年轻医生作为培训使用（Gastrointestinal Stromal Tumor Quiz: Test your knowledge. 23. J Gastrointest Surg. 2024 Oct 24:101859.doi: 10.1016/j.gassur.2024.10. 014.）

本期文献月评检索与文标题首页的排版与编辑得到再鼎医学GI团队协助完成，并感谢范雯霏女士文字排版与刘丹博士的校审！

GIST重量级

1. 人胃肠间质瘤的基因组和转录组图谱绘制⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️

Genomic and transcriptomic landscape of human gastrointestinal stromal tumors

【摘要】：

在临床中，胃肠间质瘤（GISTs）患者呈现出的疾病侵袭程度不同，具有异质性。我们基于105例GISTs患者的117例肿瘤样本（包括31例低风险、18例中风险、29例高风险、34例转移性、和5例新辅助治疗后样本），系统绘制了GISTs的基因组和转录组图谱。结果发现，GISTs的肿瘤突变负荷很低，但存在广泛的拷贝数变异。相较于中低风险的GISTs，侵袭性高的GISTs携带更多的基因组变异。并且一些复杂的基因组变异如chromothripsis（染色体碎裂）和kataegis（突变阵雨），选择性发生在侵袭性高的GISTs。虽然GISTs总体突变负荷低，但YLPM1失活突变却频发（10.3%，7/68），主要富集在高风险/转移性GIST中，功能研究进一步证明了YLPM1失活促进了GIST增殖、生长和氧化磷酸化。基于同一患者来源的时空差异性GISTs样本分析结果，转移性GISTs具有复杂的肿瘤异质性。最后，整合基因组特征、表达谱、免疫与临床特征，将GISTs分成四个主要亚型并提出亚型特异性治疗策略。该大样本量分析绘制了GIST基因组和转录组图谱，深入了解了GIST发病机制并为精准治疗提供策略。

原单位：北京大学肿瘤医院；

现单位：北京大学深圳医院

高静研究员

【简评】：

一打开该文章，映入眼帘的是“文章2022年12月投稿，2024年10月接受发表”，对于未接触过文章投稿发表的人来讲，可能这只是一个无人关注的数字，但对于科研人员来讲，其中的心酸不言而喻，向敢做冷板凳、发表高水平文章的人员致敬。这是一个典型的多学科合作共赢的研究，这也是罕见肿瘤GISTs领域第一个相对大样本量的整合组学系统研究。研究临床收集的GISTs样本，进行了部分样本全外显子测序、部分样本全基因组测序、及转录组测序，对测序结果进行了整合生物信息学分析，并对挖掘出的潜在有意义分子YLPM1进行了功能验证，提示其作为抑癌基因在GIST发病中扮演的角色，并以此提出GIST的主要四种亚型及治疗策略：C1型，主要包括中/低风险的KIT突变驱动的胃GISTs，单纯手术切除而无需TKI治疗即可能长期获益；C2型，主要包括高风险/转移性的KIT突变驱动小肠GISTs，因具有丰富的CD8+T细胞浸润，有望从TKI联合免疫治疗中获益；C3型，主要包括高风险/转移性的KIT突变驱动胃GISTs，因具有频发的CDNK2A变异，有望从TKI联合CDK4/6抑制剂中获益；C4型，PDGFRA外显子18突变的GISTs，从avapritinib治疗中获益。该文章结果虽然并未再次转化至临床进行验证，但也是目前组学研究的较理想化研究模式，该研究的价值不仅在于描述的亮点结果，还极大程度上弥补了国际TCGA数据库中GIST数据缺乏的缺陷，也为未来GIST领域研究提供很大的数据支撑。最后，针对文中两个平时使用频率较低的词做一简单说明：chromothripsis和kataegis源自希腊语，前者是“染色体碎裂”的意思，表明染色体灾难性地碎裂成小碎片；后者有“雷雨/阵雨”意思，指的是在基因组热点区域发生的多个突变簇。两者均指在基因组发生局部超突变现象，聚集式变异事件。

2. 从R.O.A.D.到精准医学⭐️⭐️⭐️⭐️

The R.O.A.D. to precision medicine

【摘要】：

这篇文章中，作者提出了一种新的框架，解决了随机临床试验数据亚组分析的不足，同时将观察性数据转换为随机数据进行使用，从而为精准医疗铺平道路。作者通过一种新颖的2步过程对治疗中的预测结局进行调整，抵消了观察性数据中未观察到的混杂因素的影响。这些调整后的预测可训练决策树，根据患者亚组的特征优化治疗分配，从而实现直观的治疗建议。将这一框架应用于胃肠间质瘤（GIST）数据（包括遗传亚队列）表明，该树状建议在外部队列中优于当前指南。此外，作者还将这一框架的应用扩展到来自肢体肉瘤患者的RCT数据。尽管最初的试验指征是普遍需要治疗，但本文确定的框架确定了可能不需要治疗的患者子集。作者再次在外部队列中成功验证了他们的建议。

四川大学华西医院胃肠外科 张波教授

【简评】：

循证医学的兴起改变了传统医学决策基于经验和既往病例模式识别的限制，但目前的随机对照试验（RCT）无法完全解释个体治疗效果的异质性（HTE）。作者指出了主要存在以下四个主要挑战：混杂效应存在、缺乏明确的临床建议、验证困难以及随机试验数据中常见的亚组分析可能导致误导性结果。在本研究中，作者提出了一种新框架，通过纠正观察数据中的混杂效应并训练决策树，优化治疗分配给患者亚组，从而为患者提供直观的治疗建议，实现精准治疗。这项研究提出了一种新方法来处理观察数据和随机试验数据。研究首先在观察数据集上应用新方法，在基线预后分层内匹配观察到的混杂因素，以识别一组患者亚组，使得每个分层内的治疗和未治疗患者在理论上具有相似的基线预后。然而，即使在适当匹配的情况下，仍可能存在未观察到的混杂因素，需要额外步骤来处理。研究进一步介绍了如何通过增加接受治疗并且未发生复发的患者的权重来处理残余未观察到的混杂因素，以平衡治疗和非治疗情况下的复发概率。通过训练决策树（OPTs），研究团队成功地定义了基于患者特征的具有不同治疗效果的患者亚组，并提供了治疗建议。在GIST研究中，本文提出的新框架能够从现有指南推荐需要进行辅助治疗的中危患者人群中识别出不会从辅助治疗中受益的患者。研究通过新方法处理残余未观察到的混杂因素，提出了一种序列增加权重的方法来调整复发风险预测，以实现更好的治疗效果预测。通过调整权重，研究团队找到了最佳权重值，进而训练出决策树（OPT）来定义患者亚组。研究结果显示，对于核分裂像数≥10.5、非胃部位且直径≥5.05厘米的患者，以及胃源性GIST直径> 7.15厘米、且核分裂像数≥1.5的患者推荐进行伊马替尼辅助治疗；而对于核分裂像数7.15厘米的患者也不推荐进行伊马替尼治疗。这为GIST患者的个体化治疗提供了新的途径，有望为精准医学的实践提供更准确和有效的指导，为未来的临床决策和治疗方案提供重要参考。

此外，研究还将该方法应用于RCT数据，强调了准确预测个体治疗效果异质性的重要性。传统的单变量分层分析方法存在无法识别由多个变量定义的患者亚组的问题，而本文提到的新方法能够处理这一挑战。通过在高风险群体中纠正分布不平衡问题，研究团队成功地识别出一些不需要辅助治疗的患者亚组，这对临床实践具有重要意义。

基础/转化研究板块

1. 利用日本国家癌症基因组学和先进医疗中心数据库对晚期胃肠间质瘤进行全面的基因组学评估⭐️⭐️⭐️

Comprehensive Genomic Assessment of Advanced-Stage GI Stromal Tumors Using the Japanese National Center for Cancer Genomics and Advanced Therapeutics Database

【摘要】：

目的：全面的基因组学分析（CGP）在精准医疗中的临床价值日益突显。虽已有一些关于胃肠间质瘤（GIST）基因组图谱报道，但针对GIST的大规模数据仍非常有限，尤其是亚洲。此外，使用CGP鉴定的分子靶向药物的适用性尚未得到广泛研究。我们利用国家癌症基因组学和先进医疗中心（C-CAT）数据库调查日本晚期GIST患者的基因组改变状况，旨在确定新的治疗策略，并推动药物研发。

材料与方法：我们回顾性分析了C-CAT数据库中登记的晚期GIST患者的临床和CGP数据，以评估基因组图谱和潜在的可干预性改变。

结果：对144例患者资料进行回顾性分析。KIT（78%），CDKN2A（37%），CDKN2B（29%），RB1（11%），STK11（10%），TP53（9%），PDGFRA（6%）和SDHB（6%）中检测出致病性改变。CDKN2A/CDKN2B缺失仅见于KIT/PDGFRA突变型GIST，而SDHA/SDHB改变仅见于KIT/PDGFRA野生型GIST。119例KIT/PDGFRA突变型GIST中，除KIT和PDGFRA外，95例（80%）存在致病性基因组改变，29例（24%）存在可干预的基因组改变。25例KIT/PDGFRA野生型GIST中，22例（88%）存在致病性改变，11例（44%）存在可干预性改变。KIT/PDGFRA突变型和野生型GIST基因组匹配治疗的代表性候选药物如下：帕博利珠单抗（分别用于肿瘤突变负荷高的1例突变型和2例野生型），多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂（分别用于同源重组缺陷相关改变的12例突变型和1例野生型），NTRK抑制剂（用于1例ETV6-NTRK3融合KIT/PDGFRA野生型GIST），人表皮生长因子受体2（HER2）抗体偶联药物（用于1例KIT/PDGFRA突变型GIST）。

结论：本研究彰显了晚期GIST患者的基因组图谱及CGP在制定合理的分子靶向治疗方案中的重要作用。

复旦大学附属肿瘤医院

病理科 喻林副主任医师

【简评】：

GIST的靶向治疗一直走在精准治疗的前沿。即便是伊马替尼耐药性后的晚期 GIST，仍有诸多线的药物可供选用，然而其疗效却存在一定限度，故而探寻全新的药物靶点依然在持续推进。该研究将目光聚焦于日本的晚期 GIST 患者群体，借助 C - CAT 数据库展开大样本（多达 144 例）的回顾性分析。研究结果表明：KIT/PDGFRA突变型与KIT/PDGFRA野生型GIST的基因组状态及治疗靶基因改变存在差异，24%的KIT/PDGFRA突变型GIST和44%的 KIT/PDGFRA 野生型GIST存在可干预的基因组改变。KIT/PDGFRA突变型 GIST可干预的基因组改变主要集中于RAD51X、TSC1、PTEN、PIK3CA、NF1、FGFR1、ERBB2、ATM、BRCA2、CDK4 和TMB - H；而KIT/PDGFRA野生型GIST可干预的基因组改变则主要集中于PIK3CA、NRAS、NRF1 - BRAF、NF1、ETV6 - NTRK3 融合及TMB-H。当前，针对这些基因靶点，已有获批药物或非标签使用药物在其他瘤种中使用。少数病例依据基因组改变匹配的代表性候选药物，诸如帕博利珠单抗、多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂、NTRK 抑制剂及HER2 - ADC药物等，已实施了相应的个体化治疗方案。但因病例数量有限，尚未能对实际疗效予以评估。基于CGP所发现的可干预性基因改变匹配药物治疗在晚期GIST中的有效性，仍有待积累更多的病例，并监测相关疗效。但值得认可的是，充分运用C-CAT数据库并合理开展CGP，有益于挖掘GIST靶向治疗与个性化治疗的潜在靶点，为优化晚期 GIST治疗方案，拓宽靶向治疗药物的选择范围开辟了新思路。

2.胃肠间质瘤：变型及其造成的陷阱⭐️⭐️⭐️

Gastrointestinal Stromal Tumors: Variants and Some Pitfalls That They Create

【摘要】：

通过形态学评估及CD117/kit和DOG-1免疫组化染色，胃肠间质瘤（GIST）的诊断通常是简单的。然而，在形态学不典型、活检样本局限、位于少见部位、治疗后以及其他模仿GIST表达CD117/kit和DOG-1的肿瘤中，GIST的诊断则具有挑战性。在年轻患者的胃部发现上皮样GIST，应使用SDHB免疫组织化学染色来及时判断琥珀酸脱氢酶（SDH）缺陷。但是，SDH缺陷型GIST也可能出现在老年患者中，或者作为Carney三联征或Carney-Stratakis综合征的一部分。如果缺乏kit的表达，PDGFRA突变GIST的诊断也可能困难。也要考虑GIST治疗相关的形态学和免疫表型变化，包括kit表达缺失，特别是对于已经转移的GIST。因此，获取先前酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗的临床信息，在GIST诊断中是至关重要的。

天津肿瘤医院病理科

孙燕教授

【简评】：

精准治疗，诊断先行，尤其对于GIST这种有靶向药物的肿瘤。在未经靶向治疗的GIST病例中，通过形态学及免疫组化CD117/DOG-1的联合应用，大部分GIST都能够很容易地被诊断出来。目前已经获得的共识是，PDGFRA突变GIST与SDH缺陷型GIST更常见于胃，且形态上更常表现为上皮样细胞型；一些PDGFRA突变GIST仅表达DOG-1，不表达CD117。这些在一定程度上，对我们识别形态和免疫组化不典型的GIST提供了帮助。另外，考虑到需要鉴别的其它肿瘤，联合使用鉴别诊断用的免疫组化指标，会进一步增强我们诊断或排除GIST的信心。此外，KIT/PDGFRA基因突变检测不仅能提供患者是否适合靶向治疗的信息，对疑难GIST的诊断也提供了很大的帮助。对于经过上述检测仍不能确诊或排除GIST的病例，可以进行二代测序（NGS），尤其是包含融合基因的NGS，有助于发现肿瘤特异性的基因变异从而明确诊断。对于靶向治疗后的肿瘤，虽然大部分病例仍具有典型的形态、免疫表型及基因变异特点，但一些病例形态上会出现去分化改变、CD117/DOG-1抗原丢失，甚至基因变异的改变，此时则需要结合患者的病史和治疗史等进行综合分析，才能得到最终诊断。总而言之，大部分GIST的病理诊断是容易的，个别疑难病例需要通过形态、免疫表型、基因变异及治疗信息等综合分析，才能得到准确的诊断。

3.胃肠间质瘤与广泛胃多发性息肉之间的潜在关系⭐️⭐️⭐️

Gastrointestinal Stromal Tumor With Extensive Gastric Polymorphic Polyposis: A Potential Relationship?

【摘要】：

本文报道了一例13岁女性患者的病例，她被诊断为琥珀酸脱氢酶缺乏型胃肠道间质瘤（SDH-deficient GIST），并伴有多个胃多发性息肉，组织学检查显示与Peutz–Jeghers综合征相似。患者表现为便血和贫血，内镜检查发现胃内多处病变，病理检查确诊为GIST，分子检测表明患者为幽门螺杆菌感染，肿瘤为SDH-B染色丢失，提示可能的表观遗传异常。此外，胃息肉的病理类型包括增生性、错构瘤性和腺瘤样息肉，提示其可能与肿瘤的发生有关。患者接受伊马替尼治疗三个月后出现疾病进展，随后转为使用舒尼替尼，达到病情稳定。本文讨论了GIST与胃息肉的潜在联系及治疗策略，为相关疾病的诊断和治疗提供了新见解。

北京大学肿瘤医院

消化肿瘤内科 章程副研究员

【简评】：

本研究详细报道了一例罕见的SDH缺乏型胃肠道间质瘤（SDH-deficient GIST）合并胃多发性息肉的病例，通过对病理特征、分子机制及治疗反应的全面分析，为这一特殊GIST亚型的研究提供了重要的临床依据。文章指出，患者SDH-B染色丢失是该肿瘤的重要特征，提示其可能具有独特的分子机制。研究还对患者接受伊马替尼和舒尼替尼治疗的效果进行了记录，特别是舒尼替尼治疗后病灶的稳定性进一步支持其作为二线治疗的潜力。该研究在拓展GIST亚型研究领域的同时，为SDH缺乏型GIST的诊断和治疗提供了新思路。

但本研究也存在一些不足之处，首先，本研究中样本单一，仅报道了一例病例，尽管详细，但无法充分说明SDH缺乏型GIST与胃发形性息肉之间的普遍联系。多中心研究或更多病例的加入会增强结论的普适性。其次，本研究对机制的探讨有限，虽然提及了SDH-B染色丢失及其潜在表观遗传作用，但对其具体机制未作深入分析，未能阐明病理生理学背景及其与息肉发生的关系。此外，研究的治疗随访不足，尽管描述了治疗过程和近期疗效，但对舒尼替尼治疗长期疗效及患者生活质量的评估未有详细记录，略显不足。

影像版块

1. 胃肠间质瘤[68Ga]Ga-NOTA-RM26与[18F]FDG PET/CT检测的头对头比较：一项前瞻性研究⭐️⭐️⭐️⭐️

Head-to-Head Comparison of [68Ga]Ga-NOTA-RM26 and [18F]FDG PET/CT in Patients with Gastrointestinal Stromal Tumors: A Prospective Study

【摘要】：

背景：胃肠间质瘤（GISTs）是胃肠道最常见的间叶来源肿瘤。本研究旨在比较胃泌素释放肽受体拮抗剂PET示踪剂[68Ga]Ga-NOTA-RM26与[18F]FDG PET/CT对GIST患者的评估效能。方法：获得机构审查委员会批准和知情同意后，招募30名基于腹部CT或胃镜检查疑似或确诊GISTs的患者。所有患者均接受了[68Ga]Ga-NOTA-RM26和[18F]FDG PET/CT扫描。收集病理和患者其他信息。结果：在患者中未观察到与放射性药物相关的不良事件。总共有16名患者的18个病灶被诊断为GIST，3名患者被诊断为神经鞘瘤，4名患者被诊断为平滑肌瘤。在18个GIST中，[68Ga]Ga-NOTA-RM26 PET的平均SUVmax显著高于[18F]FDG PET（17.07±19.57 vs. 2.28±1.65；P

北京大学肿瘤医院

医学影像科 唐磊教授

【简评】：

FDG-PET在GIST检出诊断和靶向治疗疗效评价的价值已得到临床广泛认可。然而本文指出，葡萄糖代谢可能无法完全反映GIST中肿瘤细胞的增殖情况，GIST丰富的细胞外成分以及瘤内出血和坏死引起的炎症也可能影响[18F]FDG的摄取。[18F]FDG-PET的假阴性结果可能与肿瘤大小有关（分辨率或部分容积效应），也可能与肿瘤细胞的低有丝分裂指数和低Ki-67导致的低葡萄糖代谢有关。作者展示了一例典型病例，增强CT显示右下腹分叶状高强化肿瘤，中心有两个点灶样低强化坏死区域。在[18F]FDG PET/CT上，肿瘤实性部分没有明显FDG摄取，反而中心坏死区域有相对较高的FDG摄取（SUVmax=2.66）。而在68Ga-NOTA-RM26 PET/CT上，肿瘤有强烈的摄取（SUVmax=79），中心坏死区则摄取相对较低，与肿瘤的实际活性程度相符。这个病例表明坏死可能伴随着中性粒细胞或巨噬细胞的聚集而发生，导致坏死部分的[18F]FDG摄取，说明[18F]FDG摄取可能不一定是评估GIST恶性程度的有效指标。作者同时提出，平滑肌瘤和神经鞘瘤的无症状患者中，如果[68Ga]Ga-RM26和[18F]FDG PET扫描均显示病变部位摄取低，特别是如果[68Ga]Ga-RM26的摄取不高，可以采取观察等待的方法进行随访，以避免不必要的手术，改进疾病管理。本文初步展示了[68Ga]Ga-NOTA-RM26在GIST检出和鉴别诊断的潜力，希望未来在临床实践中发挥积极作用。

外科版块

1.胃肠间质瘤行十二指肠远端节段切除术后，加做胃空肠吻合术可能降低中重度胃排空延迟的发生率⭐️⭐️⭐️

An additional gastrojejunostomy may reduce the incidence of moderate and severe delayed gastric emptying after distal segmental duodenectomy for gastrointestinal stromal tumors

【摘要】：

背景：研究因十二指肠和近端空肠的胃肠道间质瘤（GIST）而行十二指肠远端节段切除术后，额外的胃空肠吻合术能否降低了胃排空延迟（DGE）的发生率。

材料和方法：这是一项对2008年1月至2023年12月期间北京大学肿瘤医院GIST数据库的回顾性研究。选取50名距离Treitz韧带20cm范围内的十二指肠或近端空肠原发性GIST患者纳入，行远端节段十二指肠切除术。患者分为两组：非旁路（无胃空肠吻合术）和旁路组（有胃空肠吻合术和空肠空肠侧侧吻合术）。分析围手术期特征和术后并发症。

结果：在50名患者中，27名接受了十二指肠空肠造口术而没有胃空肠吻合术，23名接受了胃空肠吻合和空肠空肠侧侧吻合术。旁路组B-C级DGE的发生率明显较低（43.5% vs. 74.1%，P=0.028）。此外，非旁路手术是B-C DGE等级升高的独立危险因素（OR 3.67，95%CI: 1.07-12.64，P=0.039）。与非旁路组（中位数：28天，范围：6-75）相比，旁路组显示出术后住院时间缩短的趋势（中位数：14天，范围为10-56），但这一差异没有达到统计学意义（p=0.070）。多脏器切除组的手术时间（min）明显更长（381.0±108.8 vs.227.3±87.6，P

结论：在远端节段十二指肠切除术中增加胃空肠吻合术和布朗氏空肠空肠侧侧吻合术可以降低B-C级DGE的发生率，可能有助于及时辅助伊马替尼治疗。需要未来的多中心研究来证实这些发现。

空军特色医学中心普通外科

顾国利教授

【简评】：

北京大学肿瘤医院肉瘤中心对因为十二指肠和近端空肠的胃肠道间质瘤（GIST）而行十二指肠远端节段切除术后，进行额外的胃空肠吻合术能否降低了胃排空延迟（DGE）的发生率进行了临床研究, 结果提示加做胃空肠吻合和空肠空肠侧侧吻合有助于减少胃排空障碍的发生。

胃排空障碍或者胃排空延迟俗称胃瘫，是胃肠手术后一个常见的并发症，特别常见于胃癌根治术毕罗II式吻合的患者，毕罗I式吻合的也可以发生胃瘫。目前胃瘫发生的具体原因尚不明确，可能跟病人年龄、身体一般状况、糖尿病、精神情绪等多种因素有关。因为十二指肠远节段和空肠起始部的GIST相对而言临床上比较罕见，所以本研究的总体样本量还比较小，仅有50例，实验组和对照组都没有超过30例。此处手术可能骚扰腹膜后神经丛而影响植物神经功能导致胃排空障碍的发生。因为GIST手术通常不需要清扫淋巴结，所以，除非手术切断神经以外，局部多数组织水肿为主。因此，这种手术所导致的胃排空障碍可能不同于胃癌手术清扫胃左血管和贲门周围淋巴结时离断双侧迷走神经所导致彻底神经支配离断所导致的胃排空障碍。可能其恢复也会快于胃癌术后迷走神经离断所致的胃排空障碍。对于加做胃空肠吻合和空肠空肠布朗氏吻合能否减轻行十二指肠远端节段切除术后胃瘫的发生率我觉得尚需要增大样本量的多中心研究。但是就我个人多年胃癌手术的经验而言，我觉得这种术式可能无法减少胃癌手术后胃瘫的发生。而且，过多的吻合口除了增加发生吻合口瘘的风险以外，还要小心各个吻合口之间的肠管形成小循环的风险。我记得南京军区总医院普外研究所团队曾经报道过：外院治疗一个肠粘连梗阻的病例，为了避免术后再发肠梗阻就把小肠多节段之间做了“四通八达”的多处吻合，结果病人发生了吻合口之间的小循环，内容物在肠管之间打转而不往下排，还是导致了继续梗阻。所以我觉得这种多做吻合的方法可能还不如空肠营养管造瘘或者空肠营养管在临床上更加实用。

中山大学一附院胃肠外科

张信华教授

【简评】：同意顾教授的意见，有Braun吻合，应该不至于形成无效循环；我们自己的经验是从端侧吻合改成了侧侧吻合后，漏以及延迟性胃排空基本不再发生了。

中山肿瘤防治中心胃外科邱海波教授：我感觉文章说的胃瘫，实际上是不是空肠起始端的粘连梗阻，端侧吻合在这个部位确实容易粘连梗阻，文章说的加做胃肠吻合，正好就绕过了梗阻部位；我们也是做侧侧吻合多了，肿瘤不大，还可以腔镜下吻合，空肠起始段与十二指肠水平段吻合，梗阻的几率大降。

南京医科大学一附院

胃肠外科 徐皓教授

【简评】：我们做胃癌的经验，过去发生胃瘫比较多，可能是因为端侧吻合，用管型吻合器做的比较多，吻合口不会很大，容易胃瘫。现在侧侧吻合多了，吻合口大了胃瘫也发生少了。但倾倒综合征的发生高了。但空肠上段这个部位的肿瘤发生胃瘫确实比较常见，但机理还不十分清楚。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院 钱浩然主任医师

【简评】：这个和空肠起始部的胃瘫还是有区别的，这个地方做侧侧吻合也有不通甚至再手术的，吻合口避开术区到右侧是个方法，但有的时候盲端过长。还要过横结肠系膜，胖的人系膜形成血肿也会给吻合口造成问题。

福建协和医院胃肠外科

周永建教授

【简评】准确的说不能叫胃瘫，很多是吻合口水肿、机械性梗阻（端侧吻合），同时十二指肠是整个小肠蠕动的起博点，所以小肠的动力也会影响。

北京大学肿瘤医院后腹膜肿瘤中心李成鹏教授

（本文作者之一）【简评】：文章中用的是DGE，胃排空延迟，而不是胃瘫。确实有人术后胃镜吻合口通的，就是吃不了饭。而个别患者确实也有吻合口水肿。这一点我们在论文结果部分里提及了。十二指肠空肠吻合究竟怎么样才能减少DGE确实有很多讨论，有的文章说侧侧吻合DGE比例低，但是有的文章说侧侧吻合高，端侧吻合低。文章讨论部分我们也说了这个问题。胃癌的胃空肠吻合，十二指肠肿瘤的十二指肠空肠吻合，本质上还是不一样的。用胃癌的经验去推及十二指肠是不可行的。此外十二指肠GIST本质上还是比较少见的。虽然50例其实已经挺多了。这个文章只是写了GIST这部分病人做这个手术的情况。但其实我们还有一部分其他肿瘤如肉瘤之类侵犯十二指肠水平段和空肠起始部的也这么做，只不过没算在本研究这一部分病例里面。

药物版块

1. 应用突变分析为伊马替尼治疗进展的胃肠间质瘤患者选择舒尼替尼或瑞派替尼⭐️⭐️⭐️

Selection between sunitinib and ripretinib using mutation analysis for gastrointestinal stromal tumor patients progressing on imatinib

中山大学附属肿瘤医院

李伟豪、伍小军

【简评】：

本文为Joensuu教授针对Heinric MC研究团队今年发表在Nature medicine（Heinric MC, Nat Med 2024）的关于INTRIGUE研究中血清循环肿瘤DNA（ctDNA）突变情况再分析的一篇评论。研究基于ctDNA样本的探索性突变分析表明，对于KIT外显子11突变且有KIT外显子17或18二次突变的GIST患者，接受瑞派替尼治疗的中位PFS比舒尼替尼更长。而对于KIT外显子13或14的二次突变，舒尼替尼组有更长的PFS。同时还提到了正在进行的INSIGHT研究，旨在招募54名接受过伊马替尼治疗且有KIT外显子11突变加上KIT外显子17或18突变的晚期GIST患者，评估瑞派替尼治疗的作用，以进一步验证这些发现。作者最后强调，尽管INTRIGUE研究中舒尼替尼对比瑞派替尼的总体PFS并无差异，且瑞派替尼的安全性及耐受性更佳，但对于大多数患者来说，舒尼替尼仍是二线治疗的首选。基于ctDNA的突变分析对于二线治疗选择的指导仍需更多的研究证据。

这项探索性分析的结果提示，ctDNA测序可能改善对单药治疗疗效的预测，在KIT 外显子 11 加 17/18 激活环突变的优势人群中，瑞派替尼将很有可能会获得二线治疗的适应症。具有 KIT 外显子 11 加 17/18 激活环突变的患者使用瑞派替尼比使用舒尼替尼具有更好的反应和更好的生存结果，而对于 KIT 外显子 11 加 13/14 ATP 结合口袋突变的患者则相反。该研究证明了 ctDNA 分析 KIT 突变复杂景观的重要性，并显示了突变状态与治疗反应的关联性。该研究的 362 个患者样本中，有 280 个检测到 ctDNA。其中，在 76% 或 213 个样本中观察到 KIT 突变。尽管所分析的样本较少，对两种药物的不同反应取决于 ctDNA 鉴定的特定突变状态这一结论令人印象深刻，进一步巩固了突变检测对 GIST 患者 TKI 治疗前的重要性，而且对潜在的二线治疗也同样具有重要意义。在GIST领域的临床研究中，由于GIST本身基因突变情况的复杂性及继发突变的常见性，ctDNA已然成为靶向药物选择中不可或缺的重要检测，精准选择后线治疗药物让患者可以最大程度获益。今年的ESMO精准医学工作组也更新了其在常规临床实践中对晚期患者进行肿瘤下一代测序（NGS）的指导建议，其在五月份发表的研究（Bleckman RF, Mol Oncol. 2024）也表明ctDNA指标的升高，与GIST肿瘤体积增大具有一定的相关性，能够一定程度上反应患者对于药物的反应。国内多家中心也在用ctDNA监测，对晚期GIST精准治疗的指导相关研究，取得了一定的成果。然而，ctDNA作为GIST进展、预后以及药物治疗反应的预测工具，则需要准确、更大样本的证据支持，当然价格也使其广泛应用受限。

2.在慢性治疗的胃肠道间质瘤患者中，SARS-CoV-2感染导致的血浆伊马替尼暴露和毒性增加：病例系列研究⭐️⭐️⭐️

Increased plasma imatinib exposure and toxicity in chronically treated GIST patients with SARS-CoV-2 infection: a case series

【摘要】：

引言：由SARS-CoV-2病毒引发的严重感染所释放的炎症因子会对药物暴露产生影响，然而针对轻度感染的数据却十分匮乏。我们首次阐述了5名接受伊马替尼（IM）治疗的患者在轻度COVID-19感染后，其血浆中的IM和N-去甲基伊马替尼（N-IM）浓度升高的现象。

方法：在发生SARS-CoV-2感染之后，对患者开展常规的治疗药物监测（TDM）以及药物遗传学（PGx）分析，该分析涉及IM代谢与运输相关基因的多态性。运用LC-MS/MS方法测定IM及N-IM在C谷时的浓度。PGx分析借助实时PCR系统上的KASP基因分型检测来进行。所有患者均接受400mg/天的IM治疗。病例1采用前瞻性监测，病例2-5则进行回顾性分析。

结果：在感染新冠期间，IM的C谷浓度显著增加了70%，而N-IM相较于COVID-19之前的水平增加了44%。血浆IM浓度的升高在感染缓解后持续长达6个月。在3个病例中，这种升高导致了IM副作用的发生或加重。

结论：本病例系列研究突显了SARS-CoV-2感染对接受IM治疗的胃肠间质瘤（GIST）患者管理所产生的临床影响。

南京医科大学一附院

胃肠外科 徐皓教授

【简评】：

这是一个很有意思的病例系列报道。该研究首次证实新冠感染导致GIST患者IM及N-IM血药浓度增加，进而导致药物不良反应的出现或加重，且这一现象可能长达半年。作者给出了多个角度的解释：新冠感染导致大量因子如IL-6和TNF-α的释放，这些因子可以降低CYP450酶的活性，减少IM向其主要代谢产物N-IM的转化，从而导致IM浓度升高。而N-IM浓度的增加可能是由于其进一步代谢受到更大程度的抑制，最终导致积累。此外，笔者认为新冠治疗药物，如对乙酰氨基酚、布洛芬等，主要由肝脏P450系统进行代谢，这必然会影响IM的转化和吸收。值得注意的是新冠感染对IM的影响可持续长达6个月，提示医疗工作者应发现并密切监测感染新冠的GIST患者的药物浓度，因IM有效剂量和毒性剂量之间的幅度较小，所以其血药浓度需要密切监测和管理，并根据个体特征进行剂量调整，以达到最佳治疗，同时降低不良反应的发生。阅读本文，带给笔者更多关于免疫治疗方面的思考：新冠无疑是调动机体炎症反应的，面对目前GIST免疫治疗效果不佳的现状，能否先激活炎症反应，加大“油门”之后再踩下“刹车”，增强免疫激活的同时，抑制免疫抑制的机制，提高免疫治疗的效果。

系统综述

1.胃肠间质瘤的管理：外科方面的更新⭐️⭐️⭐️

Management of Gastrointestinal Stromal Tumors: An Update for Surgeons

【摘要】：

本文回顾了GIST患者的管理，特别是手术患者。在过去的25年里，GIST的诊断、预后和治疗取得了重大进展。从历史上看，手术是所有原发局限性GIST患者的标准治疗方法。当前数据表明，2cm以下GIST，特别是那些＜1cm的GIST，进展风险很低，因此观察可能是合理的策略。尽管手术仍然是唯一已知的根治手段，但由于发现了驱动基因KIT突变，GIST的预后受到了影响。这一发现为理解GIST的发病机制和TKI的使用奠定了基础。当前各指南均推荐对小GIST进行积极监测以避免不必要的手术。ESMO和NCCN指南都建议，小于2cm且没有高风险特征的GIST患者适合通过EUS或影像进行定期监测；然而，关于监测的方式和频率尚未达成共识。辅助和新辅助应用TKI对于优化GIST的外科治疗至关重要。几项具有里程碑意义的试验证实，伊马替尼辅助治疗可有效延长无病生存期和总生存期。目前，建议伊马替尼辅助治疗的使用期限至少为3年。也有几项研究评估了伊马替尼新辅助治疗对局部晚期/临界可切除GIST或困难解剖位置GIST患者的作用。除了靶向治疗的进步，GIST切除的手术方法也随着微创技术的不断创新而发展。腹腔镜手术在不同解剖位置的GIST患者中已经很常见。尽管腹腔镜更常用于较小的肿瘤，但它似乎与更少的并发症和更短的住院时间有关，而不会影响肿瘤学结果。同样，机器人手术值得期待，但需要更可靠的数据支持。GIST诊断和治疗是科学、药物治疗学和外科等多学科的交叉，只有通过多学科协作诊疗，才能在GIST的治疗和管理方面取得持续进展。在发现KIT突变和TKI成功应用之前，GIST患者的预后非常差。然而，现在对于局部疾病患者，5年生存率接近95%。尽管如此，在TKI治疗的多个方面，晚期GIST的管理仍有进一步发展的机会。

上海交通大学医学院附属

仁济医院胃肠外科

汪明教授

【简评】：

本文是一篇关于GIST诊疗现状尤其是外科治疗方面的综述，虽然不是发表在顶刊，但是通讯作者的确是GIST外科领域全球顶级专家Chandrajit P. Raut教授。全文从GIST的临床表现、GIST的诊断、GIST的外科处理（分以下章节进行阐述：食管GIST、胃GIST、小肠GIST、结直肠GIST、肿瘤包膜、淋巴结清扫、小GIST的处理、腹腔镜技术的应用、机器人手术、复发风险）、药物治疗的角色（包括已经完成以及目前在研的辅助治疗临床试验、非辅助治疗的随访观察指征、不可切除或转移性疾病、局部进展期或临界可切除疾病）、不可切除或转移性疾病的处理（尤其是姑息性手术的价值）等几部分进行展开。作为外科医生，我更关注的是国际上GIST外科大佬对于一些外科领域目前存在争议的问题的观点，因此整理了一下原文表述供读者参考：

1. 内镜手术：内镜切除是治疗小GIST的一种有争议的方法。虽然最近的一些研究表明，内镜切除术实际上是可行的，具有良好的肿瘤预后。但是内镜切除术的益处（即使是对于小的、低风险的GIST）也尚未确定。鉴于小GIST进展的风险较低，观察是合理的；应慎重考虑将患者暴露在切除具有潜在良性行为的肿瘤的并发症风险中。

2. 腹腔镜手术：对于专业的外科医生，腹腔镜手术提供了一种微创方法，具有和开放手术相当的肿瘤学结果，并且相关的术后并发症风险较低。新辅助治疗可以通过术前缩小肿瘤大小，使更多患者接受腹腔镜切除术。

3. 机器人手术：即使在位置不利的较大肿瘤病例中，机器人切除胃GIST似乎也是安全的。在腹腔镜下不适合使用直线切割闭合器的情况下，机器人方法可能特别有用。然而，这种技术可能会增加手术时间和成本。需要进一步的研究来比较不同手术方法之间的肿瘤学结果。

4. 姑息性手术：对于患有晚期疾病的GIST患者，不适合根治性切除或对转移灶进行肿瘤减灭的患者，姑息性手术仍然是缓解症状的一种选择。进行姑息性手术的适应症包括肿瘤缩小以控制相关出血，或考虑对恶性梗阻进行旁路手术。姑息性手术的其他适应症还包括疼痛控制和改善营养。姑息性手术不是一种独立的术式，其定义仍然很模糊。部分研究的结果表明，大多数姑息性手术患者的症状缓解是可以实现的，但其持久性有限。

2．肝转移性肉瘤的外科治疗⭐️⭐️⭐️

Surgical Management of Sarcoma Metastatic to Liver

【摘要】：

肉瘤是罕见的间充质肿瘤，具有血行转移倾向。胃肠道间质瘤 （GIST） 是最常见的组织学亚型，也是肝转移的最常见来源。在转移性 GIST 的情况下，新辅助伊马替尼可用作明智应用手术的选择工具，其中接受切除术以防止治疗耐药克隆发展的治疗反应患者 10 年精算生存率为 40%。许多非 GIST 肉瘤亚型的进一步进展将取决于改进的全身疗法的开发以及在亚型或分子定义的试验中评估其活性。

福建协和医院胃肠外科

周永建教授

【述评】：

1、本文总结了针对肝转移肉瘤（特别是GIST）的各种治疗策略，包括系统疗法（如酪氨酸激酶抑制剂）、局部疗法（如射频消融和肝动脉栓塞）、以及外科手术等。这种多维度的回顾提供了全面的治疗框架。

2、本文通过汇总手术切除的长期生存率数据（例如GIST患者的5年生存率可达70%），为部分选择性手术患者提供了理论依据，特别是在耐药或症状明显的肿瘤克隆去除方面。还强调了靶向治疗（如伊马替尼）在改善术前病灶控制和延长术后无病生存期方面的作用，特别是在肝转移患者中的应用，展示了靶向疗法和手术联合治疗的潜力。

3、该研究也有不足之处，缺乏随机对照试验支持，尽管文章汇总了大量的回顾性数据和病例系列研究，但由于GIST和肉瘤肝转移的稀有性，尚无高质量的随机对照试验来验证手术与其他疗法的相对有效性。并且由于提供的数据主要来自单中心研究或小规模的病例报告，缺少多中心大样本研究数据，难以完全代表不同地区和机构的治疗实践。

3. 儿童胃肠间质肿瘤（GIST）：这一孤儿病的更新⭐️⭐️⭐️

Gastrointestinal stromal tumours (GIST) in children: An update of this orphan disease

【摘要】：

背景：消化道间质肿瘤（GIST）是主要发生在成人的消化系统肿瘤。儿科GIST管理的建议有限。

方法：对作为基础文献的现有研究进行了更新，以制定儿科和青少年GIST的诊断和治疗建议。

结果：在儿科人群中，GIST可能表现为散发的，但它们最常出现在综合征和/或家族背景下。目前，已有超过170例儿童和青少年GIST散发病例或与Carney-Stratakis综合征或Carney三联症相关的病例被描述。这些综合征通常伴有SDH亚单位生殖或体细胞突变。然而，KIT和PDGFRα的体细胞突变的频率显著低于成年GIST患者。针对儿童GIST的治疗建议通常与成人患者相似，尽管某些生物学差异会影响治疗态度。

结论：国际合作已经展开，以增加儿科这种孤儿肿瘤的临床和生物学知识。

中国科学院大学附属肿瘤医院

结直肠外科

朱玉萍教授

【简评】：

本文对1977年至2023年间的相关文献进行了系统性的回顾，介绍了国际合作项目EXPeRT和PARTNER，展示了全球范围内对儿童罕见肿瘤的关注和数据收集，为儿童和年轻成人（YA）的GIST诊断和治疗提供了坚实的基础。解答了儿童GIST的主要遗传学特征，儿童GIST的遗传学特征主要表现为与SDH复合体的基因突变有关，尤其是SDHA、SDHB、SDHC或SDHD亚单位的突变。这些突变通常是遗传性的或体细胞性的。相比之下，成人GIST中常见的KIT和PDGFRα突变在儿童中的频率较低，不到15%。此外，儿童GIST中的SDH缺陷综合征（如Carney-Stratakis综合征和Carney三联征）更为常见，这些综合征通常与SDH亚单位的遗传性或体细胞性突变有关。

儿童GIST的治疗策略主要是手术切除，尤其是对于局限性GIST。手术的目标是确保完全切除并清除所有癌细胞。对于无法手术的病例，可以考虑使用RTK抑制剂（如伊马替尼、舒尼替尼或瑞戈非尼）。与成人GIST相比，儿童GIST的治疗需要特别注意其生物学特性和对治疗的反应。例如，SDH缺陷的GIST对伊马替尼不敏感，而舒尼替尼可能是更好的选择。此外，儿童GIST的长期管理和随访也非常重要，因为即使手术后，复发和转移的风险仍然较高。本文总结了超过170例散发性GIST或伴有Carney-Stratakis综合征或Carney三联体家族性GIST的病例，提供了丰富的临床数据。并且详细分析了儿童GIST的分子生物学特点，特别是SDH复合体的遗传变异和表观遗传学改变。本文的一大创新点是提出了基于多学科团队决策的GIST诊疗建议，强调了跨学科合作的重要性。并对儿童GIST的预后因素进行了分析，指出了不同分子亚型GIST的预后差异。

但同时本文也有一定的局限性，包括样本量有限，由于儿童GIST的罕见性，各个研究中的样本量相对较小，可能影响结果的普遍性和可靠性。而且RTK抑制剂（如imatinib和sunitinib）在儿童中的应用经验有限，需要更多的临床试验来验证其疗效和安全性。相对而言，部分研究的随访时间较短，无法全面评估长期预后和复发情况。

在本文研究内容之外，建议进行更多的分子生物学研究，特别是针对SDH复合体变异的深入探讨，以及开发新的治疗策略，如DNA甲基转移酶抑制剂guadecitabine在SDH缺陷GIST中的应用。

GIST文献列表（2024.11）

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Optimizing Outcomes in Gastrointestinal Stromal Tumors: A Surgeon's Perspective

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New Abdominal Mass After Surgery for Gastrointestinal Stromal Tumor: Desmoid-Type Fibromatosis Difficult to Distinguish from Mesenchymal Tumor - A Case Report

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Gastroenterology Department, the First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou, Zhejiang, People's Republic of China.

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YAP acts as an independent prognostic marker and regulates growth and metastasis of gastrointestinal stromal tumors via FBXW7-YAP pathway

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Department of Gastroenterological Surgery, Graduate School of Medical Sciences, Kumamoto University, 1-1-1 Honjo, Kumamoto, 860-8556, Japan.

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Prediction of Ki-67 expression and malignant potential in gastrointestinal stromal tumors: novel models based on CE-CT and serological indicators

Jun Tian, Weizhi Chen

Radiology Department, First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University, Jinzhou, China.

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doi: 10.1007/s00117-024-01393-y. Online ahead of print.

Radiomics-based predictive model for preoperative risk classification of gastrointestinal stromal tumors using multiparametric magnetic resonance imaging: a retrospective study

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doi: 10.1186/s40792-024-02062-x.

Appendiceal neurofibroma after resection of multiple gastrointestinal stromal tumors of the small intestine in a patient with neurofibromatosis type 1: a case report

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Gastric glomus tumor with uncertain malignant potential: case report of a rare cause of upper gastrointestinal bleeding

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Two Decades of Gastrointestinal Stromal Tumor Management With First-Line Treatment: A Case Report

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Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) Quiz: Test your knowledge

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来源：北大肿瘤医院消化内科