摘要：撰文：中南大学湘雅二医院检验科 杨佳锦血小板计数对于血液系统疾病的诊断和治疗非常重要，目前最常用的检测方法是阻抗法。但由于方法学的局限性，其计数结果会受到与血小板大小相似的颗粒的影响，最常见的就是小红细胞或碎片。
*仅供医学专业人士阅读参考
下面我将介绍一种“少见”的碎片，希望能够引起大家的重视。
案例经过在6月10日值夜班审核血常规报告时，一个血液病患者的结果引起了我的注意。通过历史结果对照，发现该患者的血小板计数结果在两天之内逐步升高。这样的变化不禁让我感到疑惑，因为在化疗期间，血小板通常都是逐渐下降的。是什么原因导致了该患者血小板结果的逆势上扬呢？
首先查看血小板直方图，发现图形大致正常，说明计数结果应该是基本可信的。
带着疑惑，我查阅了其病历资料，发现该患者初诊为“急性白血病（髓系可能性大），高白细胞血症”，并没有输血小板和服用相关药物的情况。另外，6月9日患者病情恶化，出现了多器官功能障碍和凝血功能紊乱，提示DIC，并伴有消化道及皮肤出血表现。结合临床资料，可以发现血小板的不断升高与患者病情的发展并不相符。
面对这样矛盾的情况，即使血小板直方图基本正常，但我还是决定用特异性最强的PLT-F进行验证[1]。结果出人意料，PLT-F只有128×109/L，少了近一半。是什么原因导致PLT-F比PLT-I少这么多呢？是红细胞碎片、小红细胞或冷球蛋白吗？正所谓眼见为实，那就推片一探究竟吧。油镜下确实可以看到大量散在分布的“血小板”，但并没有红细胞碎片、小红细胞及冷球蛋白样晶体沉淀。那为何两个通道结果差这么多？仔细观察会发现大部分“血小板”着色浅，颗粒缺失明显，甚至出现无颗粒现象，即所谓的乏颗粒血小板。
这种血小板可见于先天性疾病，如灰色血小板综合征。该病血小板、巨核细胞形态异常，细胞质颗粒明显减少，瑞氏染色血涂片上血小板呈灰色。除此之外，大量增多还可见于一些血液系统疾病。
如张时民老师就在其分享的《血小板不仅需要数量，也需要质量》中描述过这样的血小板，其中的血小板配图如下:
不得不说，本例“血小板”跟张老师案例中的血小板非常相像。那么最终的报告只要按荧光法通道的结果修改原始报告，并且备注可见大量乏颗粒血小板就可以了吗？需要注意的是，PLT-F仍然是显著增高的，这依旧与患者病情发展相悖。
此时我注意到PLT-F散点图的异常，如：在血小板散点上方出现了一些蓝色散点，属于细胞碎片。而且这些碎片同样会被核酸荧光染料着色，说明不是红细胞来源，那会是什么呢？
回顾血涂片，发现除了较多这样的血小板样大小颗粒，还有一些体积比较大的类似成分。尤其是这些成分，跟附近白细胞的胞质很相似（红圈表示）。另外还可见一些细胞（蓝圈表示）失去轮廓，胞质成毛刺状像被撕扯掉了部分似的。
综上分析，提示这些大的碎块可能来源于白细胞的胞质，也就是浆质体。
浆质体多由血液病中的原始幼稚细胞胞浆溢出所产生，与这类细胞本身的脆性有关，而与推片时的机械外力无关，目前尚未发现其数量与涂抹细胞的多少有关[2]。也正因其与原始幼稚细胞的相关性，如果在外周血涂片中发现浆质体的话，应警惕发生恶性血液系统疾病的可能。那么这里面“血小板”样大小的颗粒会不会是同一来源呢？通过查阅文献，我发现确有可能。
以往对于浆质体影响血小板计数的情况往往被忽视，但其实在很多血液病当中均可能遇到，以急性髓系白血病多见[3-11]。在其中一些病例中，通过细胞化学染色、免疫流式或电子显微镜等检测手段，证实了这些“血小板”样颗粒大多源于白血病细胞，只有少数颗粒为真血小板。下图是国外文献中的一幅示意图，其中箭头表示浆质体，星号表示血小板[11]。目前对于如何解决浆质体引起的血小板假性升高问题，最可靠的方法是采用参考方法即流式细胞仪进行检测。如果没有上述方法，可以采取血小板手工计数或油镜下进行间接评估的方法进行纠正。然而这样的人工方法对操作者的形态学识别能力要求高，且白细胞胞碎片与血小板也有部分相似性，因此在实际操作上有一定的难度。
那血球仪上的其它检测通道能避免浆质体的干扰吗？B. FROTSCHER等人发现二维激光散射法不能区分浆质体，说明浆质体的折射率与血小板有很高的相似性Victor Bobée[11]报道的案例中，仪器的血小板图形（见图A）与本例相似，PLT-I和PLT-F分别为238×10999/L，表明PLT-F可能无法完全避免这种干扰。但是这并不能完全否认PLT-F的作用，我认为在一些情况下还是有参考价值的。比如从Kornelia Hummel[12]的报道的结果（见图B）中同样可以发现，PLT-F结果与参考方法最接近，虽然偏高，但在部分情况下已经可以帮助临床识别出血风险。通过上述的分析，再加上外周血涂片评估的真正血小板数并不高，说明本例血小板计数也可能是大量的浆质体导致的假性升高。
对于浆质体的干扰，目前最佳解决方法是使用流式细胞仪，但该法常规实验室难以实现，不具有实际可操作性。遗憾的是目前文献资料均表明实验室常用的光学法尚不能有效避免浆质体的干扰，这就导致我们不得不使用人工方法进行评估，当然部分情况下仍然可以参考PLT-F结果。虽然对浆质体的干扰评估难度大，实施也存在困难，但我们应具有底线思维，即重点关注外周血血小板是否低于20×10/L。来源：医学界检验频道
