双肺弥漫性多发粟粒状结节，结核免疫反应阴性，是结核？查血发现更严重！

摘要：患者，男，48岁，工人。主诉：乏力、胸闷不适3月余，加重伴发热1周。患者3月余前无诱因出现乏力伴胸闷不适，无咯血，无咳嗽咳痰，在当地一直未治疗，症状逐渐加重，近一周来出现乏力及胸闷较前加重，伴畏寒、发热，在当时测体温最高38.6℃，偶伴头痛及头晕不适，无其他不

*仅供医学专业人士阅读参考结核确诊金标准——痰培养
撰文 | 鲁进

病例简介

患者，男，48岁，工人。主诉：乏力、胸闷不适3月余，加重伴发热1周。患者3月余前无诱因出现乏力伴胸闷不适，无咯血，无咳嗽咳痰，在当地一直未治疗，症状逐渐加重，近一周来出现乏力及胸闷较前加重，伴畏寒、发热，在当时测体温最高38.6℃，偶伴头痛及头晕不适，无其他不适，前往当地医院住院就诊，查血常规提示炎性感染。胸部CT提示：1.左肺下叶少许纤维增殖灶。2.双肺弥漫性多发粟粒状结节，考虑感染性病变（TB?）可能。3.心包增厚及少许积液。

既往史：既往体健，无药物食物过敏史，无手术外伤史，无肺结核、肝炎等传染病史，新冠疫苗接种3针。入院查体：体温37.6℃，呼吸20次/分，血压101/60mmHg，脉率104次/分，血氧饱和度 98%，神清，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，咽无充血，双肺呼吸音稍粗，无湿性啰音。HR104次/分，律齐，未闻及病理性杂音，左侧锁骨上区及纵膈淋巴结增多增大，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢肌力及肌张力正常，双下肢未见明显水肿，生理反射存在，病理反射未引出。全身皮肤无皮疹。 辅助检查：血常规提示白细胞计数1.90*109/1↓，中性粒细胞绝对值1.30*109/1↓，血红蛋白67.0g/1↓，促红细胞生成素：44.26mIU/m1↑炎症指标（降钙素原：0.11ng/m1↑，C反应蛋白12.7mg/1↑，血沉提示32mm/h↑，白介素-6：93.29pg/m1↑,白介素-8:89.96pg/m1↑，白介素-10:6.48pg/m1↑，干扰素-a :16.91pg/mL↑）流感病毒感染B型IgM抗体阳性结核菌特异性细胞免疫反应监测阴性，T-N/P-N :0.398辅助/诱导性T淋巴细胞绝对计数36个/uL,心脏彩超提示超声心动图提示未见异常，心电图提示不完全性右束支传导阻滞。骨髓涂片提示：骨髓粒系比例减低伴改变，红系比例增高，增生性贫血骨髓象。纤维支气管镜肺泡灌洗液NGS示：检出结核分枝杆菌；结核及耐药基因快速诊断（肺泡灌洗液）：结核分枝杆菌：检出低；rpoB基因探针A：阳性，rpoB基因探针B：阳性，rpoB基因探针C：阳性，rpoB基因探针D：阳性；rpoB基因探针E：阳性。查痰：Dano-seq多重病原体检测提示结核分枝杆菌及流感嗜血杆菌等病原微生物。

治疗经过：给予抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠）、补液（维生素C）、营养心肌（门冬氨酸钾镁）治疗，未见好转。患者起病以来：精神、饮食、睡眠欠佳，大小便尚可，体力较前明显减轻，体重下降8斤。其它：经仔细问诊后发现，患者有不洁性生活史，经筛查发现患者HIV阳性。后转入上级医院诊治。

诊疗思考

思考一

该病例有何特点？

1.患者发热入院，当地医院常规检测初筛HIV阳性，复核艾滋病抗原抗体阳性，确诊HIV，肺部CT检查双肺弥漫性多发粟粒状结节，考虑感染性病变，结核可能？但患者结核菌特异性细胞免疫反应监测阴性。

2.后行纤维支气管镜肺泡灌洗液NGS示检出结核分枝杆菌；结核及耐药基因快速诊断（肺泡灌洗液）：结核分枝杆菌：检出，查痰Dano-seq多重病原体检测提示结核分枝杆菌及流感嗜血杆菌等病原微生物。结核菌病原学是确诊肺结核的金标准，达到中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断WS 288—2017指南的确诊标准。

最终诊断为：

1.人类免疫缺陷病毒病性肺结核

2.艾滋病

3.中度贫血

4.电解质紊乱

5.脾大

6.肾结石

7.低蛋白血症

8.已知病毒的流行性感冒

9.心包积液。

HIV合并肺结核，既往没有抗HIV也没有抗结核治疗史，下一步如何进行治疗？

目前考虑艾滋病合并肺结核，艾滋病患者机体免疫功能差，容易导致结核菌在体内多处播散，造成重症感染，同时因艾滋病合并肺结核治疗相对比较棘手，请武汉中南医院结核病专家联合艾滋病专家联合会诊，建议尽早抗结核治疗，结合患者各项检查结果，建议抗结核（异烟肼片0.3g/日，利福平胶囊0.6g/日，吡嗪酰胺片1.25g/日，盐酸乙胺丁醇片1.0/日）抗感染（邦达），抗HIV（必妥维）治疗贫血（腺苷钴胺）护肝等对症治疗，经过相关治疗患者后发热症状好转，肺部病灶复查有所吸收好转。

小结

这是一例典型的人类免疫缺陷病毒病发作联合感染肺结核的案例，两病互相影响，相互促进疾病发展。艾滋病的患者身体免疫能力会下降，除了艾滋病容易给身体健康造成的影响，还容易产生其它的疾病，比如肺结核就是最容易发生的一种情况。艾滋病合并肺结核，是相对比较严重的病情，容易导致结核菌体内多处播散，治疗起来也相对比较棘手。因为抗艾滋病病毒的一些药物和抗结核的一些药物，容易发生一些相互作用。艾滋病合并肺结核患者临床检查过程中并不存在特异性症状表现[5]，一个HIV阴性者感染结核菌后，在他一生中约有10％的机会发生结核病；而HIV阳性者，在一年中就有10％的发病机会。应建议HIV患者定期需进行肺结核筛查，必要时预防性抗结核治疗。HIV感染能影响结核病的自然史，同样结核病也影响HIV感染的进程。如HIV感染者CD4淋巴细胞被结核分支杆菌激活后，可以促进HIV病毒的复制。在临床上，CD4细胞多少与肺结核临床表现有直接关系。未感染HIV的人患结核病后，CD4细胞数较高(> 300／mm3)，肺部呈现典型肺结核病变，早期病灶多位于肺上叶，有或无空洞形成。HIV合并结核感染后，CD4细胞数下降，病变呈播散型，播及两肺或全身其他器官。肺部可呈现不同程度间质性浸润，有的呈进行性原发性肺结核，肺门淋巴结肿大，肺下叶浸润。当病人CD4细胞计数所以，艾滋病合并肺结核，这就需要在有经验的艾滋病专科的医生和结核病专科医生的共同诊疗下进行处理，要尽量的避免一些药物的相互作用来保证血液里面稳定的血药浓度。艾滋病需要进行系统规范的抗艾滋病毒治疗，肺结核需要进行抗结核治疗，一定要结合实际情况来拟定合理的治疗方案。由于艾滋病患者很容易感染结核，并发结核病并不少见，应当引起我们高度重视，应当积极开展预防艾滋病并发结核病的措施。当然，艾滋病病人一旦发生结核病也可以治愈的。

参考文献

[1]沈银忠,卢洪洲,陈耀凯,等.人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识[J].新发传染病电子杂志,2022(01)

[2]中国性病艾滋病防治协会HIV合并结核病专业委员会.人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识[J].中华传染病杂志,2022(01)

[3]中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组;中国疾病预防控制中心.中国艾滋病诊疗指南(2021年版)[J].中华内科杂志,2021(12).

[4]沈银忠.《人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识》解读[J].诊断学理论与实践,2022,21(04):431-436.

[5] 姚正钢.艾滋病合并肺结核患者的临床特点与诊治分析[J].中国卫生标准管理,2022,13(03):20-23.

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