摘要：幸运的是，慢性肾脏病患者有三种重要的护肾药物——普利类、沙坦类和列净类药物，它们已被证实具有降低尿蛋白和延缓肾功能下降的作用，因此在肾衰竭患者中也经常使用。

对于肾功能衰竭（即肾脏排泄功能减退）的患者来说，药物的使用需格外谨慎，即使是那些通常认为副作用小、安全的药物也不例外。

幸运的是，慢性肾脏病患者有三种重要的护肾药物——普利类、沙坦类和列净类药物，它们已被证实具有降低尿蛋白和延缓肾功能下降的作用，因此在肾衰竭患者中也经常使用。

普利/沙坦类药物在肾衰竭治疗中的应用

普利/沙坦类药物自问世以来，其使用范围逐渐扩大。起初，它们主要用于肾功能正常或接近正常的患者（肾小球滤过率60ml/min以上），随着临床应用的深入和试验数据的积累，其适应症逐渐扩展到肾小球滤过率更低的患者。

普利/沙坦类药物具有降压、降尿蛋白和护肾的多重作用，且已应用了40多年。临床实践经验表明，在肾小球滤过率高于45ml/min（大约相当于血肌酐低于265μmol/L）的患者中使用是安全的。对于肾小球滤过率低于45ml/min、肾衰竭较严重的患者，虽然使用这些药物可能会增加高血钾的风险，但如果患者能够遵循低钾饮食原则，仍可以继续使用这些药物来保护肾功能。

低钾饮食是肾衰竭患者的基本要求之一。对于肾衰竭严重、尿毒症不可避免的患者，我鼓励他们尽量少吃高钾食物，并通过使用普利/沙坦类药物来推迟尿毒症的到来。透析能够晚几年进行，何乐而不为呢？

然而，并非所有医生都会采取这样的管理策略。有些医生在患者肌酐高于265μmol/L时便停用普利/沙坦类药物，甚至肾内科之外的医生可能在患者肌酐刚开始升高时就停止使用这些药物。因此，我建议患者尽量在专业且负责的肾内科医生指导下用药。

到了尿毒症阶段，普利类药物（除福辛普利和贝那普利外）会被透析清除，而沙坦类药物则可以继续使用。因为透析可以很大程度上缓解高血钾问题，所以沙坦类药物在这个阶段使用更加放心。

列净类药物在肾衰竭治疗中的应用

列净类药物是近十年来才问世的新型药物，具有降糖和护肾的双重作用。近两年，它们才被批准用于治疗糖尿病肾病，而用于治疗不伴糖尿病的肾病（如达格列净）的适应症则刚刚获批数月。因此，这类药物在肾衰竭患者中的使用安全性和使用范围尚未完全确定。

在我国常用的三种列净类药物（达格列净、恩格列净、卡格列净）中，卡格列净的肾小球滤过率适用范围最广。达格列净约75%由肾脏排泄，恩格列净约54%由肾脏排泄，而卡格列净约50%由肾脏排泄。

卡格列净的CREDENCE研究二次分析发现，即使在一些受试者入选时肾小球滤过率已经小于30ml/min的情况下，卡格列净仍然具有降低尿蛋白和延缓肾功能下降的作用。因此，卡格列净成为目前唯一一种被美国食品药品监督管理局（FDA）批准在肾小球滤过率低于30ml/min的患者中继续使用的列净类药物。但需要注意的是，卡格列净目前尚未被批准用于治疗不伴有糖尿病的肾病。

而达格列净和恩格列净则被批准用于肾小球滤过率高于45ml/min的患者中，对于肾小球滤过率在30-45ml/min之间的患者则需慎用。EMPEROR-Reduced研究表明，在使用恩格列净的患者组中，每年平均肾小球滤过率下降速度仅为0.55ml/min，而仅接受基础治疗的安慰剂组则下降了2.28ml/min。这意味着使用恩格列净的患者肾功能下降速度比未使用者慢了近4倍，从而可能显著延长患者到达尿毒症阶段的时间。

列净类新药是近年来肾病研究领域的热点之一，且不断有新的研究成果发布。未来几年内，关于列净类药物在肾衰竭患者中的使用安全性和适用范围将会更加明确。

来源：健康私教