摘要：近年来，随着对慢性疾病病理生理机制的深入研究，学界逐渐认识到心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）和2型糖尿病（T2DM）之间存在密切的关联。这些疾病不仅常共存，而且相互影响，增加彼此的发病风险。2023年，美国心脏病协会（AHA）首次提出“心血管-肾脏-
医学界内分泌频道
2025年04月10日 19:41湖北
随着CKM综合征理念的深入人心，我们正站在慢性病管理的新起点上。
近年来，随着对慢性疾病病理生理机制的深入研究，学界逐渐认识到心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）和2型糖尿病（T2DM）之间存在密切的关联。这些疾病不仅常共存，而且相互影响，增加彼此的发病风险。2023年，美国心脏病协会（AHA）首次提出“心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征”这一概念，强调这三种疾病应被视为一个关联密切的综合征，而非独立的疾病。这一新视角为慢性病的综合管理提供了新的思路和方向[1]。
2025年3月1日，国内众多心血管病学、肾脏病学和内分泌学领域的专家学者齐聚南宁，共同参加糖心肾综合管理论坛。本次大会由广西医科大学第一附属医院秦映芬教授担任主席。会议邀请了中山大学孙逸仙纪念医院严励教授、广西医科大学第一附属医院梁瑜祯教授、柳州工人医院邓婷婷教授、广西壮族自治区人民医院余劲明教授、广西医科大学第一附属医院蒙丽恒教授及玉林市第一人民医院蓝海云教授等多位专家学者，就CKM综合征理念的临床前沿进展、糖心肾综合管理与个体化治疗策略及新型药物的应用进行了深入探讨，并分享了临床实践经验。
T2DM口服降糖治疗新进展
研究显示2015年到2019年间我国T2DM患病率约14.92%，且一半患者糖化血红蛋白（HbA1c）不达标[2，3]。严励教授指出，传统T2DM治疗多采用阶梯式治疗方案，即从单药治疗开始，逐步增加药物种类。然而，单药治疗的失败率高[4]。此外，T2DM患者的治疗依从性也是一大挑战。
针对T2DM的治疗挑战，权威指南和共识均支持早期联合用药，让糖尿病治疗赢在起点[5，6]。对于HbA1c＞7.5%的糖尿病患者，可起始联合治疗。与阶梯治疗相比，起始联合治疗可以更快地达到治疗目标。在治疗方案选择上，严励教授表示，二甲双胍（MET）+二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）+钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的三联方案是一种理想的T2DM治疗优选方案[6]。该方案能同时覆盖多个作用靶点，实现机制互补。研究显示，该方案不仅能显著降糖，还兼具心血管和肾脏保护作用[7，8]。
探讨CKM综合征共管新视角
梁瑜祯教授指出，CKM综合征是一种慢性进行性疾病，涵盖了代谢异常、CVD和CKD之间复杂而相互关联的关系，一种疾病的存在会增加其他疾病的发病风险，且疾病叠加越多则风险越大，死亡率越高[9]。CKM综合征的病理生理机制涉及多个方面，包括脂肪组织过多/功能失调、代谢风险因素、CKD和CVD之间的相互作用。根据CKM综合征的病理生理机制和疾病风险，进一步将其分为5个阶段，每个阶段都有其特定的管理目标和治疗策略[1]。
对于CKM综合征，综合管理正逐渐成为趋势。早期发现和早期干预往往与更大的临床获益相关。因此，从0期开始，即应进行适当的管理，以促进全生命周期的心肾代谢健康。在治疗药物上，SGLT2i不仅能够降低血糖水平，还能通过多重机制实现心肾双护[1]。梁瑜祯教授介绍，SGLT2i已被心血管、肾病及代谢性疾病领域权威指南推荐为一线治疗药物，其多维获益，特别适用于CKM综合征事件链T2DM，HF和CKD多个阶段[10-12]。
糖尿病患者血脂管理：2024版中国专家共识解读与临床实践指导
2024年发布的《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》为临床医生提供了最新的指导和建议，强调了综合管理的重要性，并提出了个体化的血脂干预策略[13]。邓婷婷教授，指出糖尿病患者的血脂异常以混合型血脂紊乱最为常见，具体表现为甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低、总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）正常或轻度升高，以及小而密低密度脂蛋白（sdLDL）颗粒增加。这些变化不仅与胰岛素抵抗有关，还与血糖控制不佳密切相关。
为了更好地管理糖尿病患者的血脂，新版共识建议根据患者是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、病程长短及主要靶器官损害情况进行危险分层。在干预靶点上，共识建议根据ASCVD风险制定个体化的血脂干预靶点目标，并推荐将LDL-C与非HDL-C同时作为ASCVD风险管控的首要降脂靶点。在治疗上，生活方式干预是所有糖尿病患者降脂治疗的基础，包括健康饮食、规律运动、控制体重和戒烟限酒。在此基础上，药物治疗是实现血脂达标的重要手段。共识推荐中等强度他汀类药物作为起始治疗药物，若无法达标，则联合其他降脂药物。此外，天然调脂药物能够全面调节血脂谱，降低糖尿病患者冠心病事件风险，且安全性良好，在糖尿病血脂管理中有独特优势。
新证据，新指南：CKM理念下的糖尿病管理
糖尿病的全球患病率不断攀升，中国也不例外。传统的糖尿病管理主要集中在血糖控制上，但近年来的研究表明，单纯降糖并不能完全解决糖尿病患者的心肾风险。余劲明教授表示，心肾疾病风险贯穿糖尿病患者始终，可加速疾病，并增加糖尿病患者不良结局风险。CKM综合征强调了CVD、CKD和代谢疾病之间的紧密联系和相互促进作用。在这一理念下，糖尿病管理不再仅关注血糖水平，而是更加注重患者的整体健康状况和生活质量，促使糖尿病管理策略从单纯的降糖治疗向心肾疾病的全程保护转变[11]。
作为一种新型的降糖药物，SGLT2i通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，从而增加尿液中葡萄糖的排泄，达到降低血糖的目的。近年来，一系列临床研究表明，SGLT2i在改善血糖控制的同时，还能显著降低心肾疾病的风险，改善患者预后，且安全性良好[14，15]。在近期发布的《中国糖尿病防治指南（2024版）》中建议处于ASCVD高危状态、已确诊ASCVD、合并心衰及确诊CKD的T2DM患者优先选择SGLT2i[16]。余劲明教授指出，SGLT2i通过多重机制实现排糖、护心肾，适用于CKM事件链T2DM，HF和CKD多个阶段，在当前CKM管理中占据重要地位。
从《中国糖尿病防治指南（2024版）》更新看T2DM管理策略变化
《中国糖尿病防治指南（2024版）》的发布，为临床实践提供了最新的指导和建议[16]。蒙丽恒教授表示，此次指南更新涵盖了糖尿病的流行病学数据、诊断标准、治疗路径以及特殊人群管理等多个方面，尤其强调了心肾结局的重要性以及新型降糖药物的应用。首先，新版指南纳入了最新的流行病学数据，显示中国糖尿病患病率已达12.4%，知晓率、治疗率和控制率虽有所改善，但仍处于较低水平。其次，指南明确了糖尿病的诊断标准，新增了糖尿病分型诊断流程，强调HbA1c、空腹血糖和OGTT 2小时血糖的重要性，并细化了诊断和检测注意事项。
指南还更新了糖尿病高危人群的定义，将筛查年龄从40岁下调至35岁，并新增了三类高危人群。这一调整有助于早期发现和干预糖尿病，降低并发症风险。在治疗上，新版指南首次将SGLT2i、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和具有减重作用的降糖药纳入一线治疗。治疗路径强调根据患者是否合并ASCVD、心衰或CKD选择合适的药物，并在单药治疗不达标时尽早启动联合治疗。蒙丽恒教授指出，既往研究表明，起始SGLT2i单药治疗不仅可助力新诊断T2DM患者血糖达标，还具有心肾保护。而随着新型降糖药物的问世和循证医学证据的累积，糖尿病的管理由单纯的血糖控制、强调个体化治疗，转向以心肾结局为中心的综合管理策略。
从指南到临床：SGLT2i在CKD防治中的作用和地位
蓝海云教授详细讲解了SGL2Ti在CKD管理中的重要性。现阶段CKD是全球性的健康挑战，中国成人CKD患病率为8.2%，估计患病人数约1.15亿，且透析人群快速增长[17]。预计到2032年，我国CKD患病率将升高至14%，CKD3~5期患者将增加至30.2%[18]。蓝海云教授指出，我国高达86%的CKD患者合并蛋白尿，处于中高危分层[19]。既往CKD的管理主要依赖于生活方式调整和药物治疗，如控制血压、血糖、血脂等危险因素，以及使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等药物。然而，尽管这些措施在一定程度上能够延缓CKD进展，但患者的预后仍然不佳。因此，如何有效管理CKD患者，延缓疾病进展，成为当前肾脏病学领域的重要课题。
近年来，随着SGLT2i在糖尿病治疗中的广泛应用，其肾脏保护作用也逐渐被认识。研究显示，在标准治疗的基础上，SGLT2i能进一步降低CKD人群蛋白尿、主要心肾终点风险和肾脏特异性复合终点风险，且安全性良好[20，21]。2023年《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》将SGLT2i作为CKD患者一线治疗药物，推荐在CKD合并或不合并糖尿病患者、合并慢性症状性心衰患者（不考虑射血分数水平）中使用SGLT2i进行治疗（1a，A）[22]。2024改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）CKD指南也推荐SGLT2i和肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）作为CKD的一线治疗药物[10]。蓝海云教授表示，虽然指南推荐明确，但SGLT2i在临床中的使用率仍较低，尤其是在一些高风险人群中。这提示仍需加强教育和推广，提高临床医生和患者对SGLT2i的认识和接受度。
总结
近年来，CVD、CKD和T2DM管理正逐步迈向一个更加精准化和个体化的新时代。大会梳理和总结了CKM综合征的最新指南内容和治疗策略进展，强调了早期联合用药、综合管理、个体化干预策略的重要性，以及SGLT2i在心肾保护方面的独特优势。相信随着临床研究的不断深入，综合管理的加强以及跨学科合作的深化，有望为CKM综合征患者实现生活质量的全面提升。
参考文献：
[1].Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al; American Heart Association. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023 Nov 14;148(20):1606-1635.
[2].吴静, 郭立新.中国糖尿病地图[M].北京:人民卫生出版社,2022:23-28.
来源：营养和医学
