摘要：71 岁女性尹士芳因 “食管肿物待查” 就诊，伴多系统良性病变。她符合东亚地区食管癌流行病学特征，早期症状隐匿，经内镜筛查发现病变，诊断为早期食管癌（胸下段，cT1aN0M0），病理证实黏膜肌层浸润，超声内镜显示肌层连续，为 T1a 期。还存在肝囊肿、肾上腺增
71 岁女性尹士芳因 “食管肿物待查” 就诊，伴多系统良性病变。她符合东亚地区食管癌流行病学特征，早期症状隐匿，经内镜筛查发现病变，诊断为早期食管癌（胸下段，cT1aN0M0），病理证实黏膜肌层浸润，超声内镜显示肌层连续，为 T1a 期。还存在肝囊肿、肾上腺增生、胃底腺息肉等良性病变，需加强随访。
多学科会诊专家观点分歧，消化内镜专家倾向 ESD 治疗，胸外科专家建议外科手术，病理科专家指出活检可能低估浸润深度。在 N 分期评估上存在技术争议，对纵隔增强 CT 的必要性及超声内镜对 N 分期的局限性进行了讨论。合并症处理上，对甲状腺病变的诊疗路径、凝血功能异常的管理进行了规划。
根据病理证据和影像证据，明确了 cTNM 分期，同时对分期争议进行了评估，考虑了高危因素。
综合多学科意见及患者个体化因素，确定了最优方案，进行了风险告知与替代方案的说明，并强调了医患沟通的核心要点。
一、病例概况与核心诊疗矛盾
（一）基本信息与主诉特征
患者李某，72岁女性，以 "食管肿物待查" 为主诉就诊，伴随多系统良性病变（肝囊肿、肾上腺增生、胃底腺息肉等）。其年龄、性别及病理类型（鳞状细胞癌）符合东亚地区食管癌流行病学特征 —— 该区域 ESCC 占比达 90% 以上，且发病高峰集中于 55-75 岁人群。主诉仅提及 "食管肿物待查"，提示早期症状隐匿，符合食管癌早期缺乏特异性表现的临床特点，依赖内镜筛查发现病变。
（二）临床诊断的双重特征
恶性病变核心诊断早期食管癌（胸下段，cT1aN0M0）：病理证实黏膜肌层浸润（pT1a），超声内镜显示肌层连续，符合 T1a 期定义（浸润深度≤黏膜下层浅层，SM1，即距黏膜肌层＜500μm）。高级别上皮内瘤变（HGIN）合并局部癌变：提示病变处于癌前病变向浸润癌转化的临界阶段，存在多中心起源可能（约 15%-20% 的 HGIN 合并微小浸润癌）。伴随良性病变的临床意义肝囊肿、肾上腺增生：属年龄相关性良性病变，需与 PET/CT 的 FDG 摄取鉴别（SUVmax 2.8-3.9），排除转移灶可能。胃底腺息肉、结肠管状腺瘤：提示存在消化道息肉病倾向，需加强内镜随访（腺瘤性息肉年恶变率约 1%-3%）。（三）诊疗矛盾焦点
围绕早期食管癌的局部治疗策略，存在 "微创内镜治疗 vs 根治性外科手术" 的决策分歧：
支持内镜治疗依据：病变局限于 SM1 层（超声内镜证据）、无淋巴结转移征象（PET/CT 及超声内镜）、患者高龄（71 岁）但心肺功能正常（心电图正常，胸部 X 线未见严重心肺疾病）。支持外科手术依据：黏膜肌层浸润属 T1a 期高危亚组（SM1 层淋巴结转移率 5%-8%），且 PET/CT 显示纵隔淋巴结 FDG 摄取增高（SUVmax 3.0），需警惕微转移可能。二、诊断性检查的深度解析
（一）内镜检查的精准评估体系
1. 常规内镜与染色内镜的互补价值
碘染技术（ Lugol's iodine staining）：病变区呈片状不染区，提示鳞状上皮糖原缺失，符合早期癌表现。不染区边界不规则（直径 2.8cm），与病理证实的局部癌变范围吻合，敏感度达 92%，但特异度受限于炎症反应（约 75%）。NBI 放大内镜：显示 B1+B2 型血管（无 B3 型恶性血管），AVA＜0.5mm，符合日本食道学会早期癌诊断标准（B3 型血管提示浸润深度≥SM2）。该技术对黏膜微血管结构的分辨率达 50μm，可精准区分 HGIN 与早期浸润癌。2. 超声内镜（EUS）的 T 分期价值
食管壁层次解析：病变处食管壁增厚至 4mm（正常黏膜层厚度 1-2mm），超声显示 1-3 层（黏膜层、黏膜固有层、黏膜下层）分界不清，肌层连续完整。根据日本 EUS 分期标准，SM1 定义为浸润深度距黏膜肌层＜500μm，该患者病变未突破黏膜下层深层（SM2 定义为 500-1000μm，SM3＞1000μm），支持 cT1a 期诊断。淋巴结评估盲区：EUS 对短径＜5mm 淋巴结检出率仅 60%，且无法鉴别炎性与转移性淋巴结（需结合 PET/CT 及增强 CT）。（二）病理检查的临界状态解读
1. 食管活检的病理争议点
HGIN 与浸润癌的鉴别：光镜下见鳞状上皮异型增生，间质浸润突破黏膜肌层，符合《WHO 消化道肿瘤分类》中 "微小浸润癌" 定义（浸润深度≤200μm）。需注意与 HGIN 的鉴别 —— 后者基底膜完整，无间质浸润。浸润深度的病理测量误差：活检标本因组织挤压，可能低估浸润深度（约 10%-15% 病例），需依赖 ESD / 手术标本的连续切片测量。2. 多部位良性病变的病理意义
胃底腺息肉：属增生性息肉，癌变率＜1%，与长期 PPI 使用无关，需与腺瘤性息肉鉴别（本例病理显示腺体形态规整，排除恶变）。结肠管状腺瘤：切除后需根据绒毛成分（本例为管状腺瘤，恶变风险低）制定随访计划（建议 1 年后复查结肠镜）。（三）影像学检查的分期价值与局限
1. PET/CT 的全身评估意义
食管病变特征：胸 6-7 椎体水平食管后壁增厚（0.5cm），SUVmax 3.0（高于周围正常食管黏膜 SUVmax 1.5），符合早期癌代谢特点（中晚期癌 SUVmax 通常＞5.0）。周围脂肪间隙清楚，排除 T3 期侵犯可能。淋巴结评估争议：纵隔淋巴结短径 0.7cm，SUVmax 3.0（肝脏 SUVmax 2.5 作为参考），需警惕微转移（直径＜1cm 的转移性淋巴结约占 20%）。根据《PET/CT 食管癌分期共识》，淋巴结转移的预测因子包括 SUVmax＞2.5、短径＞0.8cm 及边缘不规则。2. 胸部 X 线与心电图的基础评估
胸部 X 线：主动脉迂曲提示动脉硬化（与年龄相关），双肺未见实质性病变，支持麻醉风险评估（ASA 分级 Ⅱ 级）。心电图：窦性心律正常，QT 间期正常，排除严重心律失常，为手术耐受力提供依据。（四）实验室检查的警示意义
凝血功能异常：D - 二聚体 4.71mg/L（↑9 倍）、FDP 13.80μg/mL（↑2.7 倍），符合肿瘤相关高凝状态（发生率约 30%-50%）。需警惕静脉血栓风险（尤其是术后卧床期），建议预防性抗凝治疗（低分子肝素）。甲状腺功能待查：PET/CT 显示甲状腺双叶 FDG 摄取增高（SUVmax 3.9），需排除桥本甲状腺炎（约 50% 病例伴甲功异常）或甲状腺癌（需结合超声及 Tg、TPOAb 检测）。三、多学科会诊的循证医学依据
（一）会诊专家的核心观点分歧
专家背景核心观点循证依据消化内镜专家倾向 ESD 治疗，认为病变符合 SM1 期（超声内镜 + NBI 证据），淋巴结转移风险＜5%日本 JES 2023 指南：SM1 期 ESD 后 5 年生存率 91.2%，术后追加手术率仅 3.7%胸外科专家建议外科手术，强调黏膜肌层浸润属 T1a 高危亚组，PET/CT 淋巴结 SUV 值需警惕微转移欧洲 ESMO 2024 指南：T1a 期患者若浸润深度＞200μm，建议手术（淋巴结转移率 8%）病理科专家指出活检可能低估浸润深度，需 ESD / 手术标本明确切缘及淋巴管浸润（LVI）状态《现代病理学》：活检标本 LVI 检出率仅 60%，完整切除标本可达 85%（二）N 分期评估的技术争议
纵隔增强 CT 的必要性现有 PET/CT 淋巴结短径均＜1cm，但 SUVmax 3.0 高于肝脏背景，需增强 CT 评估淋巴结血供（转移淋巴结常表现为边缘强化、内部坏死）。淋巴结转移的影像组学特征：短径 / 长径＞0.8、毛刺征、淋巴结门消失，需结合多模态影像综合判断。超声内镜对 N 分期的局限性对＜5mm 淋巴结检出率低，且无法判断微转移（需依赖 EBUS-TBNA，但本例无纵隔淋巴结肿大，穿刺价值有限）。（三）合并症处理的优先级排序
甲状腺病变的诊疗路径立即完善甲状腺超声（评估结节形态、血流、钙化）及甲功五项（TSH、FT4、TgAb、TPOAb），若超声提示低回声结节伴血流异常，需细针穿刺活检（FNA）排除甲状腺癌（PET/CT 对甲状腺癌的敏感度仅 60%-70%）。凝血功能异常的管理肿瘤相关高凝状态的机制：肿瘤细胞分泌组织因子、激活凝血酶原，D - 二聚体升高提示纤溶亢进。需在抗凝与出血风险间平衡 —— 内镜 / 手术后 24 小时启动低分子肝素（4000U qd），监测 APTT 维持在 1.5-2.0 倍。四、病情分期的精准化界定
（一）cTNM 分期的核心依据
1. T 分期：黏膜下层浅层浸润（SM1）的双重证据
病理证据：活检显示浸润黏膜肌层，属 T1a 期（AJCC 8th 版定义：M1 = 固有层浸润，M2 = 黏膜肌层浸润，M3 = 黏膜下层浅层浸润，SM1 = 浸润深度＜500μm）。影像证据：超声内镜显示肌层连续，病变处食管壁增厚 4mm（正常黏膜层 + 黏膜下层浅层厚度约 3-5mm），符合 SM1 期边界（SM2 期通常＞5mm）。2. N 分期：临床可疑 N0 期的证据链
阴性证据：PET/CT 未见短径＞1cm 淋巴结，超声内镜未探及边界不清的低回声淋巴结。阳性线索：纵隔淋巴结 SUVmax 3.0（高于肝脏 2.5），需警惕微转移（直径＜5mm 的转移淋巴结 PET/CT 漏诊率达 40%）。3. M 分期：排除远处转移的关键依据
PET/CT 全身扫描未见肝、肺、骨等器官异常高代谢灶，肝脏囊肿（无 FDG 摄取）、肾上腺增生（SUVmax 2.8＜3.0）均为良性表现，M0 分期成立。（二）分期争议：T1a 期的高危因素评估
浸润黏膜肌层（M2 期，淋巴结转移率 5.2% vs M1 期 2.1%）病变长度 2.8cm（＞2cm 者转移风险增加 1.8 倍）高级别分化（低分化癌转移率更高，但本例未明确分化程度，需术后病理补充）ECOG 评分：0 分（完全正常活动能力），支持任何治疗方式。心肺功能储备：胸部 X 线未见肺纤维化、肺气肿，预计术后肺功能保留率＞70%。心电图正常，无缺血性改变，心脏风险评分（RCRI）0 分，围术期心梗风险＜1%。五、治疗方案的循证选择与风险分层
（一）内镜下黏膜剥离术（ESD）的适应症扩展与风险控制
1. 适应症的严格把控
绝对适应症：病变局限于 M1-M3 期（黏膜层）或 SM1 期（＜500μm），无淋巴结转移证据（cN0）。相对适应症：患者年龄＞70 岁，合并症较多（本例心肺功能良好，属相对适应症边缘）。2. 技术实施的关键要点
术前准备：停用抗血小板药物（若有），纠正凝血功能（D - 二聚体＞4.0mg/L 需预防性抗凝，但 ESD 术前 24 小时需暂停）。术中策略：使用 Dual 刀进行环形切开（距病变边缘 5mm），黏膜下注射透明质酸钠维持分离层，目标整块切除率＞90%。术后处理：标本定向固定（标记口侧、肛侧），病理科需测量浸润深度（精确至 100μm）、评估切缘（距病变＜1mm 为阳性）及 LVI（淋巴管血管浸润）。切缘阳性或 SM2/SM3 浸润者，需在 4 周内追加外科手术（食管部分切除 + 纵隔淋巴结清扫）。3. 疗效预测与复发监测
5 年生存率预测：SM1 期 ESD 术后 5 年 OS 为 88%-92%，显著高于外科手术组（85%-89%），但需严格排除 LVI 阳性（LVI + 者复发风险增加 3 倍）。复发监测方案：术后 3 个月行胃镜 + NBI 复查、PET/CT 评估，此后每年 1 次胃镜 + 超声内镜，监测切缘及异时性病变（早期癌术后异时性癌发生率约 5%-10%）。（二）外科手术治疗的适应症与术式选择
1. 手术指征的强化标准
具备以下任一条件时建议手术：超声内镜怀疑 SM2/SM3 浸润（尽管本例未达，但活检可能低估）纵隔增强 CT 显示淋巴结短径＞0.8cm 且 SUVmax＞3.5患者及家属倾向根治性切除（考虑到 71 岁仍有较长生存预期）2. 术式对比与选择依据
术式优势风险本例适用性分析开放手术（Ivor-Lewis）淋巴结清扫彻底（三野清扫）创伤大，术后并发症率 15%-20%心肺功能良好，可耐受但非首选胸腹腔镜联合（McKeown）微创，淋巴结清扫数目接近开放手术技术要求高，中转开胸率 5%-10%优先推荐，适合早期癌根治机器人辅助手术（RATS）操作精准，减少喉返神经损伤费用高（约 10 万元），国内普及度低非必需，除非病变位于颈段3. 围术期管理的特殊考量
吻合口瘘预防：采用胃代食管吻合，术中行充气试验检测吻合口密封性，术后留置鼻肠管 10 天，早期肠内营养（降低瘘发生率 30%）。淋巴结清扫范围：因 cN0 期，行两野清扫（纵隔 + 腹部）即可，三野清扫仅用于颈段癌或 N + 期患者（本例胸下段癌，无需颈淋巴结清扫）。（三）综合治疗的预防性应用
1. 新辅助治疗的适用争议
本例 cT1aN0 期，属新辅助治疗非适应症（指南推荐用于 cT2-4N + 期）。但若术后病理提示 SM2 期 + LVI+，可考虑辅助放疗（45Gy/25F）降低局部复发风险。2. 抗血栓治疗的时机选择
无论选择内镜或手术，均需在止血彻底后 24 小时启动低分子肝素（4000U qd），持续至术后 4 周，降低静脉血栓栓塞（VTE）风险（肿瘤患者 VTE 发生率是常人 7 倍）。六、伴随病变的长期管理策略
（一）甲状腺病变的诊疗路径
短期处理：完善甲状腺超声（重点观察结节边界、内部回声、血流信号）及甲功五项（尤其 TgAb、TPOAb，鉴别桥本甲状腺炎）。若超声提示 TI-RADS 4 类结节（可疑恶性），行 FNA 细胞学检查（敏感度 90%，特异度 95%）。长期随访：良性甲状腺炎：每年复查甲功及超声，无需特殊治疗（若 TSH 正常）。甲状腺癌：根据病理类型（乳头状癌占 85%）决定手术或 TSH 抑制治疗。（二）肺部及纵隔病变的监测计划
肺部结节：左肺下叶 0.7cm 实性结节，PET/CT SUVmax 1.3（炎性肉芽肿可能），建议 6 个月后复查胸部高分辨率 CT，若增大＞15% 或出现分叶征，行活检。纵隔淋巴结：结合增强 CT 结果，若淋巴结短径＜1cm 且无强化，每 12 个月随访；若可疑转移（短径＞1cm + 边缘强化），需 EBUS-TBNA 或手术清扫。（三）胃肠道良性病变的分层管理
胃底腺息肉与慢性萎缩性胃炎：息肉已确诊良性，每年胃镜复查时观察有无新发息肉（胃底腺息肉极少恶变，但需与腺瘤性息肉鉴别）。慢性萎缩性胃炎 C1 型（病变局限胃窦），检测 Hp 感染（若阳性则根除），每 3 年胃镜 + 病理活检（监测肠化生及异型增生）。结肠息肉术后管理：管状腺瘤（低级别）切除后，1 年后复查结肠镜，若阴性则每 3 年复查；若发现高级别腺瘤或≥3 枚息肉，缩短至每年 1 次。七、诊疗决策的最终推演与医患沟通要点
（一）最优方案的循证选择
综合多学科意见及患者个体化因素，推荐内镜下黏膜剥离术（ESD）作为首选方案，依据如下：
分期证据：cT1aN0M0 期，超声内镜支持 SM1 期（浸润深度＜500μm），淋巴结转移风险低（＜5%）。患者因素：71 岁，ECOG 0 分，心肺功能良好，虽可耐受手术，但内镜治疗能保留食管功能，显著提升生活质量（术后吞咽困难发生率＜10% vs 手术组 25%）。技术可行性：病变位于胸下段（距门齿 27-30cm），属 ESD 操作便捷区域（中段食管因主动脉弓遮挡难度较高），且 NBI 显示无 B3 型血管，提示边界清晰，适合整块切除。（二）风险告知与替代方案
ESD 风险知情同意：术中风险：出血（5%-10%，需电凝止血）、穿孔（1%-3%，需金属夹闭合）。术后风险：切缘阳性（10%-15%，需追加手术）、复发（5 年累积复发率 12%，需终身随访）。外科手术替代方案：若患者或家属对内镜治疗存在顾虑，可选择胸腹腔镜联合食管部分切除 + 纵隔淋巴结清扫，优势在于明确病理分期（pTNM）及彻底淋巴结清扫，缺点是手术创伤及功能影响（术后需禁食 5-7 天，住院 10-14 天）。（三）医患沟通的核心要点
八、结论与展望
尹士芳女士的诊疗过程集中体现了早期食管癌的精准诊断与个体化治疗原则。通过多模态内镜（NBI、EUS）、病理活检及 PET/CT 的综合评估，明确病变处于 cT1aN0M0 期，具备内镜治疗的关键指征。尽管存在黏膜肌层浸润的高危因素，但在无明确淋巴结转移证据的前提下，ESD 应作为首选方案，术后需依赖完整病理标本进行 pTNM 分期，指导是否追加治疗。伴随的多系统良性病变需纳入长期随访体系，尤其关注甲状腺及凝血功能的动态变化。
该病例提示，早期食管癌的诊疗需建立 "内镜精准诊断 - 病理深度评估 - 多学科决策" 的闭环管理模式，结合患者年龄、体能状态及治疗偏好，在根治性与功能性之间寻求最佳平衡。未来随着 AI 辅助内镜诊断、液体活检监测复发等技术的普及，早期癌的诊疗将更加精准化、个体化，进一步提升患者预后与生活质量。
来源：医学顾事