摘要：肛瘘(analfistula，fistula-in-ano)是一种临床上常见的、多发的肛管疾病，是肛管或直肠与肛门周围皮肤相通的一种异常肉芽肿性管道，肛瘘不能自愈，一旦发病必须手术治疗。

肛瘘(analfistula，fistula-in-ano)是一种临床上常见的、多发的肛管疾病，是肛管或直肠与肛门周围皮肤相通的一种异常肉芽肿性管道，肛瘘不能自愈，一旦发病必须手术治疗。

临床表现为肛门局部反复流脓、疼痛、瘙痒等，伴或不伴有排便不畅，在炎症急性发作期及复杂性肛瘘反复时，会出现长期慢性消耗症状，如发热、消瘦、贫血等。

复杂性肛瘘是指有2个或以上内口或外口，有2条或以上瘘管、支管、盲管、瘘管较长并弯曲的肛瘘。

外科治疗肛瘘的高难度、大创伤、频复发、易造成肛门功能障碍甚至肛门失禁等的问题，仍是当今世界肛肠外科亟待解决的课题。

肛瘘给病患的的日常生活和工作带来严重的困扰，长时间以来，国内外学者不断进行实践探索、努力改进复杂性肛瘘的术式，以减轻对肛门组织功能造成的损伤，降低复发率，提高患者术后的生活质量。

由Herman于1880年首次发现肛腺、并提出肛腺感染学说至今，约有80％的肛瘘是由肛门腺感染所导致，感染的肛门腺在内括约肌和外括约肌之间形成脓肿，括约肌间脓肿又可以蔓延至肛周，沿纵肌纤维向其他间隙蔓延，穿出皮肤形成肛瘘。

当外口暂时封闭，脓液引流不畅，可于其他部位穿出，形成另一外口或内口，如此反复的发作，使病变范围不断扩大，形成复杂性肛瘘。其他特异性因素如克罗恩病、结核病也多引起复杂性肛瘘。

一般情况下，肛瘘有肛周脓肿自行破溃或切开引流史，肛周反复流脓、肿痛，经久不愈。

复杂性肛瘘反复发作的时候，会出现不同程度的发热，伴随或不伴随有消瘦、贫血等长期的慢性消耗症状。

检查的目的主要是要确定瘘管的走行方向、内口位置及数量、与肛门直肠环的关系、与周围的各组织器官的关系。

部分复杂性肛瘘内口和瘘管走行难以明确，术前可借助影像学、亚甲蓝溶液染色等对复杂性肛瘘情况作出初步评估，并需与以下疾病鉴别。

克罗恩病(CD)：克罗恩病患者发生肛瘘的约有6％-34％，常见于克罗恩病结肠炎或直肠炎，多发肛瘘、复发肛瘘或者继发外口离肛缘3cm以上的，应该考虑为克罗恩病。

藏毛窦(Pilonidaldisese)：在骶尾部臀间裂的软组织内一种慢性窦道，内藏毛发；也可表现为骶尾部急性脓肿，穿破后形成慢性窦道。

放线菌病和结核病(Actinomycosisandandtuberculosis)：在一般人群中罕见，但在免疫功能低下个人可以发生顽固复发性肛瘘和复杂性肛瘘。

结核性肛瘘内口面积常常较大，表面呈现凹凸不平，多个外口散落分布在肛门边缘处，瘘管呈虫蚀样延伸，伴有结核全身中毒的病症。

放线菌病可引起全身慢性化脓性疾病，镜检脓液中有均匀黄色小颗粒，病变区板样坚硬，无内口。

化脓性汗腺炎(Hidradenitissuppurativa)：病变呈弥漫性结节状，隆起窦道外口可有脓液流出，但无瘘管硬索通向肛门内部，病变区皮肤色素沉着。

性病淋巴肉芽肿(LGV)：由沙眼衣原体引起，通过肛交传播，侵害直肠肛门可形成复杂性肛瘘。多数患者HIV也呈阳性，可伴有直肠炎和腹股沟淋巴肉芽肿。

肛瘘的复发是指术后瘘管内外口未闭合，或出现新的内外口。

复杂性肛瘘多于术后45天内症状与体征消失，肛瘘内外口闭合，开放创面完全修复，达到痊愈标准。

若术后8周内外口仍未闭合，管道内仍有分泌物溢出，或随访中发现新的外口，都可诊断为复发。

复杂性肛瘘术后复发率受术前检查、肛瘘类型、术式选择、术者经验、术后护理等因素影响而有较大差异。

术前检查对复杂性肛瘘术后复发的影响

术前对复杂性肛瘘内口及瘘管走行的准确判断，对降低术后复发率及保护肛门功能极为重要。复杂性肛瘘走行深入，瘘管复杂，影像学检查对肛瘘情况判定尤为关键。瘘管x线造影自使用以来，准确率一直较低。

Kuipers等通过10年研究发现瘘管造影约84％对主管和内口显示不准确，12％对支管和内口也是错误的，并且造影并不能显示盆底结构、瘘管与括约肌关系，内口水平位置也难以辨别。

肛内超声(EAUS)能够协助辨别肛瘘主要管道走向，但对支管分布情况往往探查不清，对括约肌上瘘和括约肌外瘘无法确诊。

但可以初步判定是否复杂性肛瘘，对复杂性肛瘘需进一步行MR检查。MR在显示肛门内外括约肌、肛提肌、耻骨直肠肌的解剖关系及肛瘘与肛周肌群的关系具有准确性。

将16例患者MR结果与术中情况对比发现，MR与术中情况，14例(88％)是相符合的，其余2例在术后证明MR是准确的，认为术前行MR检查可减少肛瘘复发。

Buchanan认为MR指导下的手术可降低75％的复发性肛瘘手术后复发。腔内MR能确切显示内口位置和瘘管与括约肌关系，但与腔内超声一样，但对远离肛管的瘘管识别率不高，可配合其他方法使用。

肛瘘类型对复杂性肛瘘术后复发的影响

蹄铁形肛瘘形是肛周脓肿经肛管前后问隙或直肠前后间隙扩散至双侧坐骨直肠窝或骨盆直肠间隙而形成的一种环形或半环形的肛瘘。

高位复杂性肛瘘因主管位置在外括约肌深部以上，常侵犯耻骨直肠肌、肛提肌，多由坐骨肛管间隙脓肿引起。

二者走行复杂不容易彻底清除多个瘘管，而内口较多并且有时候粘连闭合难以探查。Garcia.Aguilar认为肛瘘术后复发和是否为蹄铁形瘘有关。

高位复杂性肛瘘的复发率较高，已被国内学者公认。但尚无研究证明高位复杂性肛瘘是复杂性肛瘘术后复发的独立危险因素。

术式对复杂性肛瘘术后复发的影响

迄今为止，手术是治疗复杂性肛瘘的最佳选择，但是由于复杂性肛瘘位置高，瘘管走行复杂。

治疗的关键在于找准并关闭内口、彻底清除瘘管壁及死腔，而同时要尽量保护肛门括约肌及肛门生理功能。

针对复杂性肛瘘的手术治疗，可以分为切断括约肌术式和保留括约肌术式，切断括约肌术式对内口和瘘管的清除较为彻底，但单纯地切断括约肌势必会多少损伤肛门功能。

此方法复发率较低，约0.16%，但肛门失禁率较高，约0-75%。目前临床上常采用联合术式，如切开结合缝合、挂线、旷置、对口引流等微创治疗方法，使复杂性肛瘘治愈的同时能最大限度的维持肛门功能。

保留括约肌术式普遍应用的主要有挂线引流术、直肠黏膜瓣／肛周皮瓣推移闭合内口术、解剖／显微肛瘘切除术、经括约肌问瘘管结扎术(LIFT术)封堵填充术(包括补片修补术、纤维蛋白胶注射术、肛瘘栓封堵术、含脂肪源性干细胞填充术)。

保留括约肌术式创伤小，恢复快、可重复治疗，但因不完全清除内口和瘘管，复发率较高，约在10-70％，肛门失禁率约在0-30%，临床疗效尚不确切，并且缺乏大规模尚缺乏长期、大型的随机临床研究。

所以，手术方式由医生根据患者的年龄、内口位置、瘘管与括约肌关系、既往手术史、患者经济条件和主观意愿及医生的经验等综合因素决定，把握好降低术后复发率和保护肛门功能之间的关系。

术者经验对复杂性肛瘘术后复发的影响

术者对复杂性肛瘘、高位肛瘘的处理经验也很重要。对简单肛瘘的处理，术者与术后复发率无明显差别；对于复杂性肛瘘手术，术者的经验依然很重要。

要彻底闭合内口并且对肛腺周围组织、瘘管中的腺上皮细胞组织和感染碎屑一并清除，才能最大限度的降低复发率。

术者未探查到内口而强穿直肠形成假道，会增加肛瘘的复发率，使肛瘘变得更加复杂；将非腺源性肛瘘误诊为腺源性肛瘘，不针对原发病治疗，造成肛瘘的复发。

术后换药对复杂性肛瘘术后复发的影响

复杂性肛瘘术后规范换药对防止术后复发也有重要影响。换药应使肉芽从基底部向上逐渐生长而至愈合，避免外部窗口过早愈合而影响肛管内创口的引流和愈合；对增生的肉芽组织应及时清除，防止形成表假愈合，导致瘘管复发。

国内外文献对复杂性肛瘘术后复发的危险因素尚无大规模多中心临床研究，仍缺乏权威结论指导临床。复杂性肛瘘术后复发的关键在于肛瘘的根治术与保护肛门功能之问的矛盾。

近些年出现两种术式联合应用，如低位切开(除)高位挂线术，肛瘘剔除挂线术，分段开窗旷置结合切扩挂线置管引流术，肛瘘切除加异体脱细胞真皮基质填塞术等。

但术后复发情况尚需进一步临床研究。对于复杂性肛瘘的治疗以外科治疗为主。术前应完善相关检查以对肛瘘情况做出准确评估，根据患者不同情况，选择合适的手术方式。

随手术及影像技术的发展和术后复发相关因素的深入研究，外科治疗效果将会更加理想。

来源：张医生健康杂谈