摘要：一名21岁男性患者在家中突然摔倒、意识丧失并伴肌肉抽动就诊于急诊科。其既往罹患镰状细胞病，并出现血管闭塞危象、肺栓塞、下腔静脉血栓、视网膜动脉闭塞等多种合并症，同时服用多种药物。

一名21岁男性患者在家中突然摔倒、意识丧失并伴肌肉抽动就诊于急诊科。其既往罹患镰状细胞病，并出现血管闭塞危象、肺栓塞、下腔静脉血栓、视网膜动脉闭塞等多种合并症，同时服用多种药物。

该患者的诊断是什么：卒中？癫痫？心律失常？还是药物、代谢紊乱？初步影像学检查并未发现明显出血或梗死。在患者入院后第2天，医生目睹其癫痫发作。在排除卒中可能性后，医生通过深挖癫痫病因并结合头部MRI检查结果，诊断指向了一个不常见、但在特定人群中具有高度相关性的并发症——可逆性后部脑病综合征。

病例陈述

一名罹患镰状细胞病的21岁男性因摔倒并短暂意识丧失，被送至麻省总医院（MGH）急诊科就诊。

在此次就诊1周前，患者处于平素健康状态。随后，他开始出现胸部、背部、四肢不适及疼痛，自认为系镰状细胞病所致。在此次就诊前的第4天和第3天，他分别在门诊接受了氢吗啡酮静脉注射缓解疼痛。

就诊当天，患者因胸痛服用羟考酮，并吸氧。当晚，家人在楼下听到楼上传来“砰”的一声，发现患者倒卧在卧室地板上，无肢体抽搐或大小便失禁。患者被声音唤醒后表现出短暂神志不清，约1分钟后清醒。他回忆称当时小憩片刻，醒来后感到头晕。他记得的最后一件事是正试图穿过房间。急救人员赶到后测得其指尖血糖正常， Glasgow昏迷量表评分为15分（评分范围为3~15分，分数越低表示意识障碍越重）。随后，患者佩戴颈托被转送至MGH急诊科。

在急诊评估中，患者报告右侧头面部因摔倒引起疼痛，另伴有胸部、背部、右侧臀部和腿部慢性疼痛基础上的急性疼痛，与其以往镰状细胞病相关疼痛发作相似。他否认发热、恶心、呕吐、排便习惯改变、呼吸困难、皮疹、全身乏力或肢体麻木。

既往史包括纯和镰状细胞病，伴血管闭塞危象、肺栓塞、下腔静脉血栓、视网膜动脉闭塞（此后开始接受定期输血以预防继发性卒中）、镰状细胞性肾病、股骨头无菌性坏死、胆石症、铁负荷过高，以及因脾脏梗死而接受脾切除术。另患有轻度持续性哮喘和鼻息肉。

现用药物包括：阿哌沙班、地拉罗司、阿莫西林、加巴喷丁、西替利嗪、孟鲁司特、法莫替丁；按需使用羟考酮；吸入用阿布特罗及莫米松-福莫特罗联合制剂；以及吸入用氟替卡松。他常规使用鼻导管吸氧，并接受定期输血治疗。疫苗接种依照脾切除后标准执行。曾对头孢曲松和美沙酮发生过皮疹过敏反应。

家族史方面，母亲患有多发性硬化症，幼年时曾有癫痫小发作。多位家庭成员患有高血压，祖父曾患卒中。兄弟姐妹有哮喘病史，表兄患有注意力缺陷多动障碍。患者本人在一家非营利机构工作，与家人同住于波士顿市区。无吸烟、酗酒或其他药物滥用史。

体格检查：颞部体温为36.9°C，心率123次/分钟，血压149/95 mm Hg，呼吸频率18 次/分钟，在呼吸空气状态下血氧饱和度为97%。右侧额部可见擦伤，右面颊肿胀。口腔内无破损或出血，硬腭触之略显僵硬。心率增快，心尖区可闻及收缩中期杂音。左上腹可见一条愈合良好的手术瘢痕。神经系统检查显示右臂肌力减弱，据称已出现很长时间，其余神经系统查体未见异常。

实验室检查结果详见表1。新型冠状病毒（SARS-CoV-2）核酸检测为阴性。心电图提示窦性心动过速。胸部X线检查未见异常。医生给予静脉注射生理盐水及氢吗啡酮镇痛。

表1. 实验室检查结果

入院后第2日、即就诊约6小时后，医务人员目击患者突发肢体抽动，双臂屈曲，双眼上翻，持续约2分钟后自行缓解。发作后7分钟内给予劳拉西泮静脉注射。抽搐发作后患者呈嗜睡状态，但除意识略迟钝外，其余体征与前次体检无明显差异。实验室复查结果详见表 1。尿毒物筛查除羟考酮阳性外，其余均为阴性。医生抽血行细菌培养。

在首次抽搐发作后约7小时，患者接受头部磁共振成像（MRI）及脑血管成像检查。

T2加权液体衰减反转恢复（FLAIR）序列显示皮层及皮层下弥漫性高信号，符合血管源性水肿表现（图1A、1B、1C）。异常信号主要位于双侧大脑半球的枕叶、顶叶、额叶及颞叶后部；左侧额叶皮质和右侧小脑半球亦见高信号区，伴轻度局部占位效应。

图1. 初次头部MRI检查结果

弥散加权成像（图1D）未见明显弥散受限区。T1加权造影后图像（图1E）显示部分区域强化，分布与FLAIR序列异常信号一致，提示血脑屏障受损及血管源性水肿。脑静脉窦显示通畅。

磁敏感加权成像（图1F）可见多发点状低信号灶，分布于脑实质各区域，提示存在非特异性微出血。这些信号异常灶部分位于FLAIR异常区外，可能为慢性微出血；而位于FLAIR异常区内的灶，则可能反映急性瘀血或新的微出血病灶。磁共振血管成像未见血管狭窄或闭塞异常。

初步诊断讨论

该患者为一名21岁男性，患有镰状细胞病，近1周来症状与其以往血管闭塞性发作相似。在试图穿过房间时，他感到头晕，随即意识丧失并跌倒（推测其在跌倒过程中头部受到撞击），随后前往急诊科就诊。面对意识丧失的患者，首先应明确两项优先任务：一是识别并处理意识丧失的病因，二是评估并处理因意识丧失导致的继发性损伤。

意识丧失

患者的表现兼具晕厥和癫痫发作的临床特征。意识丧失发生于体位改变（站立行走）过程中，提示可能为体位性低血压所致晕厥，但该表现并不足以排除癫痫发作或其他晕厥诱因。患者在意识恢复后曾短暂出现意识模糊，这种“发作后状态”倾向于支持癫痫诊断；不过，晕厥后亦可出现短时间（如本例中约1分钟）的意识模糊。尽管他未表现出癫痫常见的咬舌或大小便失禁等特征性体征，这些缺失并不足以排除癫痫可能。

“头晕”一词本身为非特异性描述，涵盖头重脚轻、眩晕、失衡等多种主观体验，因此其鉴别诊断范围极广。头重脚轻常提示中枢神经系统灌注减少，可能由整体性或局灶性病因导致，如体位性低血压、迷走神经张力增高、血栓栓塞事件、心律失常、出血或其他诱发因素。若表现为眩晕或平衡障碍，则需警惕中枢神经系统后循环受累，包括短暂性脑缺血发作、缺血性或出血性脑卒中、脑静脉窦血栓形成、占位性病变、感染或炎性病变（如脑膜炎或脑炎），以及血管病变，如可逆性后部脑病综合征（PRES）或可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）等。

外伤

患者在摔倒时出现意识丧失，导致头痛及头部钝性损伤。由于其正在接受口服抗凝治疗，因此外伤增加了其发生外伤性颅内出血风险，应将此作为潜在的继发性病理过程予以考虑。同时，还应评估此次跌倒是否造成其他部位的损伤。

癫痫发作

在入院6小时后，患者再次出现意识丧失。本次事件具有明确目击特征，符合癫痫发作的诊断标准（表现为强直—阵挛性活动，伴发作后意识模糊期）。虽然这次发作提示首次意识丧失也可能为癫痫所致，但也不能排除两次事件具有不同病因的可能。例如，首次发作为晕厥所致，而第二次癫痫发作则可能是由于跌倒后继发的颅内出血诱发。

癫痫发作的表现与全身灌注不足（如全身性低血压）无明显关联。缺乏灌注不足的证据提示可能存在以下原发性病因：神经系统疾病（如出血、缺血、炎症或血管病变）、代谢紊乱（如低钠血症、低钙血症或尿毒症）、血液系统异常（如血栓性血小板减少性紫癜或弥散性血管内凝血〔DIC〕）或毒物相关疾病。

脂肪栓塞综合征虽多见于创伤或矫形外科术后，也可作为镰状细胞病的并发症，进而引发癫痫发作。在此类病例中，来源于骨髓的脂肪栓子可能通过肺内或心内分流进入中枢神经系统，引起神经系统症状。然而，多数脂肪栓通常滞留于肺循环，往往在神经系统症状出现之前或同期，首先引发明显的呼吸系统症状。此外，该患者并无表现为重力无关性分布的瘀点出血，而这类皮肤表现在脂肪栓塞综合征中较为常见。

实验室检查

患者最初的实验室检查结果显示血糖、血钠和尿素氮水平均在正常范围内，提示没有代谢紊乱。血液学检查结果（包括中度贫血，以及外周血涂片中可见镰状细胞、Howell–Jolly 、靶形细胞和毛刺细胞）与脾切除后的镰状细胞病相符，但无再生障碍性危象的证据。血小板计数正常，外周血涂片中未见破碎红细胞或未成熟细胞，这降低了血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血（DIC）、血液系统恶性肿瘤或高溶血综合征（如输血后溶血）等血液系统疾病的可能性。患者尿液毒理学筛查结果为阴性，且无已知毒物接触史或中毒表现，因此毒素介导的疾病不太可能。

第二组血样采集于癫痫发作目击后不久。该组血液检查显示肌酸激酶（CK）中度升高、乳酸水平明显升高，这与癫痫发作后的代谢改变一致。CK升高亦可能见于肌肉损伤，例如感染性或自身免疫性肌炎，或运动、药物引起的横纹肌溶解症，但患者病史未提示上述情况。在肝功能正常，亦无肠系膜缺血、肢体缺血或其他严重缺血性状态的情况下，乳酸水平升高至>10 mmol/L 并不常见。尽管二甲双胍毒性亦可能导致乳酸升高，但本患者未接受该药物治疗。

d-二聚体水平显著升高，超出检测方法上限。镰状细胞病患者基线d-二聚体水平偏高，且在血管闭塞危象期间可能进一步升高。该患者的异常升高提示可能存在临床相关的血管闭塞事件或其他血栓形成过程。尽管患者正在接受直接口服抗凝剂治疗，但仍有约2%的静脉血栓栓塞症患者在治疗期间发生复发性血栓事件。d-二聚体水平也可在系统性炎症状态下升高，如恶性肿瘤、败血症、DIC或创伤后炎症反应。但结合本患者的其他实验室指标和病史资料，这些诊断的可能性相对较低。

影像学检查

患者的胸部X线检查未见异常，与其无呼吸道症状相符，进一步降低了镰状细胞病相关脂肪栓塞综合征或急性胸部综合征的可能性。头部MRI未见颅内出血的影像学证据，弥散加权成像（DWI）也未显示弥散受限，排除了出血、动脉血栓形成和急性栓塞事件的可能性。磁敏感加权成像（SWI）显示散在点状低信号灶，其分布模式符合脑脂肪栓塞所致微出血的表现。由于DWI结果正常，这些SWI异常更可能反映既往脑脂肪栓塞的残留，而非当前症状的急性病因。需要指出的是，急性脑脂肪栓塞常在DWI上呈现“星域状”改变。

磁共振血管成像显示静脉系统通畅，排除了脑静脉窦血栓形成。动脉系统无异常，且患者无雷击样头痛病史，因此可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）不太可能。影像显示双侧额叶、顶叶、枕叶、颞叶及小脑对称性血管源性水肿，这一分布模式符合可逆性后部脑病综合征（PRES）的影像学表现。边缘系统未见受累，降低了自身免疫性脑炎的可能性，尤其在患者无亚急性记忆障碍或精神症状等典型临床表现的背景下。水肿的对称性及缺乏脑膜受累等感染性特征，加之患者近期无感染病史，使得感染性脑炎或脑膜脑炎的可能性亦较低。

可逆性后部脑病综合征

总体而言，患者的临床表现最符合可逆性后部脑病综合征（PRES）的诊断。该综合征通常表现为视力障碍、恶心、呕吐、头痛和癫痫发作，但也可见于缺乏典型前驱症状的病例，如本例所示。高血压是PRES最常见的伴随因素之一，并被认为在其发病机制中起到重要作用，但部分患者在发病时并无高血压表现。

PRES的已知危险因素包括妊娠、某些药物（如化疗药物或免疫抑制剂）以及多种慢性疾病状态，如自身免疫疾病、肾功能损害和镰状细胞病。本例患者合并镰状细胞病和肾功能异常，均属于PRES的高危因素。

实验室检查结果提示存在与镰状细胞病相关的血管闭塞事件，以及癫痫发作后的代谢改变。镰状细胞病常导致内皮功能障碍，其下游效应之一是d-二聚体水平升高，而内皮损伤也是PRES潜在的发病机制之一。结合患者的影像学检查结果与实验室资料，PRES是目前最合理的临床诊断解释。

临床印象

该患者有基础性镰状细胞病，并曾两次发生视网膜动脉闭塞，因此其发生神经系统并发症的风险极高。视网膜动脉闭塞的处理原则与脑卒中相似，有研究表明，约24%的镰状细胞病患者在生命的第四个十年内至少会经历一次卒中。

然而，在镰状细胞病患者中，PRES是一种与极其相似的重要疾病。虽然PRES的发生率低于卒中，但如果未被及时识别，可能导致误诊和延误治疗。另一个需要考虑的鉴别诊断是癫痫，镰状细胞病患者癫痫的发生率是普通人群的2至3倍，且本例患者的母亲亦有癫痫病史。医生考虑本次在医院内观察到的癫痫发作是否可能为潜在癫痫性疾病的初次表现。

此外，镰状细胞病患者发生脂肪栓塞综合征的风险也增加。尽管此类罕见病通常与长骨骨折相关，但在镰状细胞病患者中，严重疼痛性血管闭塞事件可导致骨髓或骨结构梗死，从而引发脂肪栓塞综合征。对于一般人群而言，该病以支持性治疗为主；但在镰状细胞病患者中，建议尽早进行紧急红细胞置换治疗。

事实上，美国血液学会建议，对于出现局灶性神经系统症状的镰状细胞病患者，应立即实施红细胞置换，并将其视为首要干预手段。值得注意的是，该指南并未要求在启动红细胞置换前必须明确神经症状的具体病因。尽管尚缺乏确切证据表明红细胞置换可以单独用于癫痫发作的治疗，但考虑到本例患者对潜在脑梗死导致癫痫的高度担忧，红细胞置换仍应作为优先考虑的干预措施。

在此次就诊后不久，患者接受了红细胞置换治疗，其血红蛋白S水平成功降至5.9%，远低于红细胞置换的目标临界值——30%。

临床诊断

镰状细胞血管闭塞危象中的可逆性后部脑病综合征。

急诊治疗策略讨论

癫痫发作是一种常见疾病，其发生率在普通人群中可达10%，约占急诊科就诊人数的2%。本例患者年龄21岁，为首次发作，既往有镰状细胞病史，且在接受抗凝治疗期间曾出现动脉及血管闭塞事件，因此应优先考虑脑卒中（包括缺血性与出血性亚型）作为病因。

脑卒中后的早期阶段常可诱发癫痫发作。有研究表明，约4%的患者在脑卒中后14天内出现癫痫发作。在成人中，癫痫发作较少作为脑卒中的首发表现，且癫痫的出现往往提示卒中范围较大、程度较重，这也是溶栓治疗的禁忌。但在儿童中，癫痫发作更常作为脑卒中的首发症状，约22%的患儿在卒中时首先表现为癫痫。

急诊科对癫痫发作的处理重点在于气道管理和终止癫痫发作。对于首次癫痫发作患者是否启动抗癫痫药物治疗，需综合评估多项因素，包括发作的潜在病因、患者的病情稳定性以及癫痫复发的风险。已有研究表明，癫痫发作次数、是否合并神经系统基础疾病（如神经影像学提示的结构异常）或脑电图异常，是预测复发风险的重要指标，可用于指导是否在急诊即开始抗癫痫治疗。

抗癫痫药物的选择应综合考虑给药途径、潜在药物相互作用及患者对不良反应的耐受性。考虑到本例患者在就诊期间出现多次癫痫发作，且MRI提示异常影像学改变，因此在进行红细胞置换治疗的同时，启动了左乙拉西坦治疗以预防癫痫复发。

影像学诊断

住院第3天，因髋部疼痛，患者接受了骨盆CT检查。结果提示双侧股骨颈下骨折，右侧髋臼出现粉碎性移位骨折，伴邻近区域血肿形成。

6周后，患者复查头部MRI，结果显示，起初在FLAIR成像中观察到的血管源性水肿及相关异常强化已完全消退（图2A、2B和2C），未见神经胶质增生或局灶性脑瘤。实际上，先前与PRES一致的异常信号已完全逆转（图2D）。

图2. 随访期间的头部MRI检查结果

磁敏感加权成像（SWI）显示脑实质内弥漫存在多个点状低信号灶，符合慢性微出血的影像特征（图2E和2F）。由于这些低信号灶在首次影像检查时即已存在，而DWI并未发现相应的弥散受限灶，提示这些慢性微出血可能部分反映了更早期脂肪栓塞所致的长期残留表现。

后续治疗

鉴于患者既往有视网膜动脉闭塞病史，一直接受定期输血治疗以预防继发性脑卒中。然而，在一次家庭跌倒事件中，他因髋部骨折而接受了矫形外科手术。术后，剧烈的疼痛与活动受限使他难以前往诊所继续输血治疗，因此中断了输血方案，转而开始使用羟基脲治疗。

此后，患者因髋部骨折相关的疑似骨髓炎两次住院，并在本次就诊后的9个月内又因癫痫发作三次入院。通过住院期间的连续脑影像资料进行分析，医生发现其脑实质中存在大量无症状性脑梗死灶。这些病灶可能是脂肪栓塞综合征的表现，也可能是进行性镰状细胞病的累积性神经损害所致，其在患者反复发作中的具体作用尚不明确。

尽管患者仍存在行动障碍，目前已恢复定期输血治疗，医院每月为其提供交通补助以支持其继续接受治疗。

最终诊断

镰状细胞病引起的可逆性后部脑病综合征。

参考文献：

Shappell EF, Applewhite BP, Azar SS, Lin DJ. Case 2-2025: A 21-year-old man with loss of consciousness and a fall. N Engl J Med 2025;392:268-76.

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来源：医脉通神经科