摘要：痔（hemorrhoid）是一古老疾病，我国发病率高达46.3%。现代医学对其发病机制有了新认识，提出了肛垫下移理论，开创了痔现代医学的新纪元。
痔（hemorrhoid）是一古老疾病，我国发病率高达46.3%。现代医学对其发病机制有了新认识，提出了肛垫下移理论，开创了痔现代医学的新纪元。
肛垫就像右心室三尖瓣样排列在肛管截石位3、7、11点位置，起着协助肛管括约肌完成肛门闭锁的作用。
肛垫犹如水龙头的垫圈，在排便完成后，使肛管紧闭，从而达到辅助肛门不漏气、不漏粪的效果。
当肛垫受到不良刺激时，释放大量组胺，使组织水肿，血液瘀滞，肛垫支撑组织过度伸展、断裂，导致移位、脱出，形成痔。有症状的痔才需治疗，切记不能见痔就治。
痔是直肠解剖的正常部分，首选非手术治疗，鼓励患者多饮水，多要素饮食，保持愉悦心态，适当运动，排便通畅，避免用力排便等显得尤为重要。
合理的饮食结构和规律的排便习惯是保守治疗的基础，应避免刺激性食物（辛辣、酒精、咖啡等），及时清洗肛门，必要时坚持每天温水坐浴。
尽管关于高纤维摄入能够控制和避免痔的证据很有限，但摄入高纤维仍是临床中广泛推荐的方法。
纤维消化吸收可能会引起腹部胀痛，患者应该从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至每天20-30克，并且每天饮水不得少于2000ml。
一般治疗无效时，大多患者常会经验性的采用一些非处方药、软膏等来缓解症状，缺乏对该病深刻的认识及正规的药物治疗疗程，故目前保守治疗疗效无法准确判断。
红外线凝固、高频电场疗法、激光照射、液氮冷冻等治疗技术，主要是使痔上黏膜发生无菌性炎症反应，腐蚀坏死，诱发疤痕形成，从而上提固定肛垫，达到消除症状目的。
上述治疗不需麻醉，操作简单，可应用于Ⅱ度及部分Ⅲ度脱垂性内痔，红外线凝固技术并发症极为罕见，对伴随出血的单纯内痔效果较好，但对重度痔的疗效不理想。
胶圈套扎疗法是保守治疗最为常用的方法，相对安全，疗效得到认可，并发症发生率不到2%。手术治疗主要适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔患者，对所有疼痛的血栓性外痔都应手术切除。
各种不同的手术方式被临床应用，以求降低术后并发症，可以说各有利弊，但目前没有任何一种方法可以治疗所有的痔，Milligan-Morgan术仍是公认的经典术式。
多项随机对照试验表明，开放式痔切除和痔核封闭术治疗效果不完全一致，仍需临床继续观察，对其疗效做出更好的评价。
吻合器痔切除术（PPH）是一种新技术，通过环切痔上粘膜解决脱垂，因其术后疼痛轻，出血少，恢复快而被推崇。
多普勒引导下痔动脉结扎术于1995年Morinaga首次报道用于痔治疗，原理是利用多普勒探头，准确定位痔动脉血管，结扎阻断其对痔区的血液供应，达到痔核萎缩，消除症状的目的。
国内李丽治疗内痔28例，术中术后几乎无并发症发生，均好转出院，患者满意度100%。就其术后是否有侧枝循环形成，有待于更深入研究。
超声刀痔切除术是借助高频超声能量切断蛋白氢键，具有组织损伤小，术后疼痛轻微等优势，目前逐渐得到临床推广。
国外一项前瞻性随机对照研究比较电刀与超声刀行痔切除术，将50例患者随机分为两组，结果超声刀组术后疼痛明显轻微，止痛药用量少，较电刀组有显著性差异，分析原因可能与超声刀分离组织时温度低，避免了侧方热损失有关。
限制性痔切除术紧紧围绕现代微创理念，术中尽可能保留肛垫，仅对单个痔切除，同时复位肛垫，维持其精细控便能力，保留了相对正常组织，同样具有广阔的应用前景。
在PPH环切基础上，最新发明了一种新术式：痔上粘膜环周错位套扎术（RPH），是在齿线上2-4cm处借一种特制的套扎器（RPH）环形上下错位套扎8~12个乳胶圈于直肠黏膜一周，使痔上粘膜基底部缩窄，缺血坏死，创面逐渐愈合。
RPH最终是借黏膜疤痕形成上提、固定肛垫，达到复位目的。然而，长期疗效仍需大量临床应用证实。肛裂（analfissure）是齿线下肛管皮肤层小溃疡，方向多与肛管纵轴平行，愈合困难。
肛裂最常见于肛管后正中部，其次前正中线，侧方极少见。男性多与女性。首选内科治疗，主要致力于打破促进肛裂形成及发展的恶性循环链。
通过软化大便，润滑肠道，便后温盐水坐浴，应用泰宁栓，2%硝酸甘油软膏和硝苯地平等措施使肛门内括约肌松弛，促进自愈。
患者每天坚持温水坐浴2～3次，每次15～20分钟，尤其在每次排便后坐浴10~15分钟显得极为关键。每次坐浴结束时用柔软的卫生纸或者干净毛巾及时擦干肛门，也可用电吹风凉风档吹干。
有报道称温水坐浴对降低肛管内静息压有一定作用，这对肛裂的愈合具有重要意义。
药物治疗（如0.2%硝酸甘油软膏外涂，地尔硫卓、肉毒毒素A注射等）理论基础是肛门内括约肌痉挛导致肛门局部相对缺血，最终发展为肛裂这一机制。
0.2%硝酸甘油软膏少许经肛门涂于肛裂处，每日2～4次，可降低肛门内括约肌张力，促进肛裂愈合，但有30%患者出现短暂性头疼。
一项随机对照试验表明0.2%硝酸甘油软膏肛周外涂（2次/日）8周后对慢性肛裂的治愈率可达68%，明显高于对照组8%（p对降低肛管内静息压和改善肛膜血供有更显著的作用。
有研究发现2%地尔硫卓软膏跟硝酸甘油软膏相比具有相同的功效，副作用（头痛和胃肠道反应）发生率明显低于硝酸甘油，但地尔硫卓可引起瘙痒。
相比肉毒毒素A作为慢性肛裂的补救治疗，硝酸甘油与地尔硫卓可成肛裂的一线治疗方案。每次注射肉毒毒素20U，肛裂治愈率为60～70%。
有前瞻性随机对照试验发现，2%肉毒毒素A较0.2%硝酸甘油软膏外涂对难治性肛裂有更高的治愈率，对复发患者仍有疗效。目前对肉毒毒素A的最佳注射剂量、次数及部位无确切的结论。
内科保守治疗虽然有较好的疗效，但由于患者服从性差，药物副作用大，存在复发可能，因而存在一定的局限性。外科手术是对保守治疗无效患者的终极治疗手段。
最近一项四组随机对照试验meta分析发现侧位内括约肌切断术比局部应用硝酸甘油在肛裂愈合方面更具优势。
侧位（开放式/闭合式）内括约肌切断术切断大约30%肛门内括约肌纤维，肛裂治愈率可达到95%以上，并且大多患者肛门疼痛立即缓解，满意度为100%。
但由于其存在术后发生大小便失禁的风险，外科医生通常并不愿意采取这种手术方式作为慢性肛裂的首选治疗。
有文献报道肛门失禁发生率为1.2%~35%，但轻微的肛门失禁对生活治疗并不会造成严重影响。
同时，大量研究证实，肛门内括约肌切断术和硝酸甘油局部治疗在轻微的肛门失禁方面，两者无显著性差异。
一项大宗病例的前瞻性的随机对照研究和长期的随访结果发现，侧方内括约肌切断术可作为反复发作的中重度肛裂的首选治疗。
肛周脓肿（anorectalabscessandanalfistula）是肛管直肠周围间隙的化脓性感染，肛瘘（analfistula）是肛腺感染后形成与外界皮肤相通的管道。
肛周脓肿相当于急性发作期，肛瘘是慢性化过程，两者都由肛腺感染引起。以青壮年多发，男多于女。
肛周脓肿及时切开引流可有效遏制病情的继续发展，延迟或者不恰当的治疗可使感染扩散，肛周组织大面积化脓、坏死，严重者发展为败血症，危及生命危险。肛瘘不能自愈，必须手术。
低位单纯型肛瘘可行瘘管切开术。高位经括约肌间肛瘘和括约肌上肛瘘应采用橡皮引流挂线达到治愈同时保留肛门正常控粪功能。
临床具体挂线方式较多，对高位单纯肛瘘挂线不难，存在2个以上内口且2个内口在同一垂直方向的肛瘘，可同时挂两线，疗效较好。
文献报道关于挂线疗法复发率仅为2%~8%，重度大便失禁发生率为2%~3%，大多是轻微的肛门功能改变，如无法控制排气等。
近年临床广泛应用纤维蛋白胶来辅助治疗复杂性肛瘘，其闭合瘘管的有效率为30~85%，复发率达59%，操作简单，同时完整的保护了括约肌的功能，应用前景广阔。
近几年发明了治疗复杂肛瘘的一种新术式：肛瘘栓(AFP)，是一种从猪小肠粘膜下层（SIS）提取的生物胶原做成的栓剂，可促进局部组织修复，目前对其闭合瘘管的有效率国内外研究结果差异较大，但具有微创、可重复使用、不破坏括约肌功能的优势，其应用前景广阔。
另外，推移皮瓣技术也是一种治疗复杂肛瘘的新术式。有研究证实其成功率为63%(平均随访56个月)，AFP为56%(平均随访14个月)。
运用推移皮瓣修补术治疗复杂性肛瘘是否在同时行肠道造口转流手术是一直存在的争论话题，大多学者倾向于不同时行粪便转流手术。
上述几种新的治疗方案，今后仍需大量的随机对照研究和长期随访来评价其临床应用价值。
复杂的克罗恩肛瘘是外科治疗的难题，单纯手术具有治愈率低、创口愈合缓慢、复发率高、大便失禁等缺点，因此手术治疗前予内科药物治疗是必须的，包括坐浴、甲硝唑保留灌肠、免疫抑制剂（6-巯嘌呤、氨甲喋呤、环孢霉素），英夫利昔单抗（Infliximab）等。
虽然肛门疾病大多为良性，但正确的认识和及时的干预是极为重要的。深入了解其发病机制可指导选择正确的治疗方案。
提倡早发现、早治疗，许多患者因贻误最佳治疗时机，而不得不选择手术，增加精神打击，同时也造成一定的经济损失。
来源：张医生健康杂谈
