摘要：今天是世界哮喘日，支气管哮喘作为一种以慢性气道炎症为基础、具有高度异质性的呼吸系统疾病，典型表现包括反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽，症状多在夜间或清晨加重，呈波动性和可逆性。尽管哮喘在诊断定义上已较为明确，但在临床实践中，仍存在着大量早期未被识别、诊断模糊或
今天是世界哮喘日，支气管哮喘作为一种以慢性气道炎症为基础、具有高度异质性的呼吸系统疾病，典型表现包括反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽，症状多在夜间或清晨加重，呈波动性和可逆性。尽管哮喘在诊断定义上已较为明确，但在临床实践中，仍存在着大量早期未被识别、诊断模糊或治疗路径选择不当的患者，这不仅影响控制率，也增加了未来急性发作及肺功能进展性下降的风险。
当前，哮喘的诊疗正在从症状导向逐步走向机制导向与个体化治疗，而要真正实现对疾病的全面掌控，必须从诊断识别、风险评估、治疗干预到长期随访形成闭环思维。
精准识别：突破诊断瓶颈
哮喘的首诊并不总是以典型的喘息为表现。许多患者初始仅诉咳嗽、胸闷或运动后不适，容易被误诊为上呼吸道感染、慢性咽炎、胃食管反流病等。在症状识别上，临床需对“非典型表现”保持警惕。若患者主诉夜间或清晨反复咳嗽、运动后气促、气候突变时胸闷，或频繁因“感冒”发展为严重咳嗽，应考虑其背后是否存在哮喘机制。特别是在咳嗽变异型哮喘、胸闷变异型哮喘等亚型中，症状可能长期被掩盖于非特异性疾病之下，错过早期干预窗口。详细追问病史、识别诱因、排查过敏背景及家族史，对建立初步诊断极为关键。
真正确立哮喘诊断的核心，在于明确“可变气流受限”的客观证据。支气管舒张试验是首选评估手段，若患者在吸入舒张剂后FEV₁较基线提高≥12%且绝对值≥200 mL，即可判定为存在气道可逆性。对于基线肺功能接近正常但症状高度可疑者，可选择支气管激发试验，观察是否存在气道高反应性。此外，PEF日间波动超过10%、两次访视间FEV₁波动大于12%并≥200 mL、FeNO升高以及小气道功能障碍（如MEF25或MMEF下降）等，也可作为替代性支持指标。在部分资源受限地区，经验性抗哮喘治疗的响应情况亦可用于辅助诊断判定。
建立诊断的同时，还需排除若干常见易混疾病，如COPD、心源性呼吸困难、胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）等。系统性甄别合并因素，并结合患者年龄、吸烟史、基础疾病背景等信息，是避免误治、漏治的关键环节。
全面评估：把握风险与控制的动态平衡
哮喘不是一个静态疾病，而是具有明显波动性的慢性过程，控制水平与未来风险需同时评估。在判断治疗期间的控制水平时，需从四个方面进行综合：即日间症状频率、夜间觉醒次数、SABA使用频率以及症状是否影响日常活动。当上述四项中有三项及以上不达标时，可判断为哮喘未控制。控制水平应定期量化，以指导治疗调整与依从性评估。
在评估未来发作风险方面，既往的急性发作史仍是最可靠的预测因子之一，尤其是近一年内是否曾因哮喘入院或使用系统糖皮质激素。除既往史外，依从性差、暴露于可疑诱因、气道炎症持续存在（如FeNO显著升高、外周血嗜酸性粒细胞＞300/μL）、吸入技术不规范、共病负担沉重（如合并GERD、OSA或精神心理障碍）等也都是提高风险的因素。在日常门诊中，应高度关注控制状态稳定但潜在风险升高的“隐匿危险型”患者，防止发生不可预见的剧烈加重。
2型炎症表型的识别已逐步成为哮喘分层管理的重要切口。血嗜酸细胞计数、FeNO水平、IgE升高等指标的综合判断，有助于识别更适合使用生物制剂的患者群体，也能为治疗强度调整提供依据。痰细胞学分类虽在基层难以广泛开展，但仍是评价气道炎症性质的金标准，对于评估糖皮质激素敏感性与判断病情恶化倾向具有重要意义。
治疗递进：从基础控药到精准干预
哮喘的治疗策略强调在实现症状控制的同时，最小化急性发作风险。当前，按需低剂量ICS-福莫特罗已被推荐作为轻度哮喘首选方案，因其可同时提供快速缓解与基础抗炎作用，在多个研究中显著优于传统SABA方案。对于中度以上哮喘，ICS-LABA固定联合方案为治疗基石，通过调整ICS剂量与联合LABA强度，可灵活匹配不同病情分层。SMART策略（使用福莫特罗作为维持与缓解药）因其在减少急性发作方面的优势，也已被广泛应用于轻中度哮喘管理中。
当常规中高剂量ICS-LABA方案无法达到满意控制时，可升级为ICS-LABA-LAMA三联治疗，尤其适用于气流受限持续、合并COPD特征的患者。若患者为2型炎症主导型哮喘，或对高剂量ICS仍应答不足，可进一步选择靶向治疗药物，包括IgE、抗IL-5、抗IL-5R以及抗IL-4Rα等，应根据患者具体表型与既往治疗反应合理选择，避免不必要的激素依赖。
多维管理：共病识别与长期控制
哮喘患者常伴发多种共病，这些共病在影响治疗响应、增加急性发作风险方面起到重要作用。最常见的包括过敏性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、GERD、OSA、焦虑抑郁等，临床需高度警惕其干扰作用。例如GERD可引发或加重夜间咳嗽，OSA可加重低氧状态诱发炎症反应，而焦虑状态则常被误解为哮喘加重，造成不必要的药物升级。
慢病管理中，规范随访同样是长期疗效达成的保障。治疗初期建议每2~4周评估一次，稳定期可每1~3个月随访一次。每次随访应涵盖症状评估、肺功能监测、吸入装置使用检查、依从性确认及不良反应识别。同时，加强对患者的健康教育，提升其对吸入治疗机制、规范操作技巧及长期治疗必要性的理解，有助于从根本上提升依从性与生活质量。
总结
哮喘不只是一场“喘不过气”的发作，更是一场对慢性炎症、气道重构和免疫反应的长期管理。精准识别病情、科学分层治疗、系统评估风险、重视共病管理并坚持规范随访，是当前哮喘临床实践中的五大核心要义。在新一轮慢性病整合管理背景下，哮喘管理应当被纳入长期路径设计之中，通过专业规范的医疗干预，让每一位患者都能真正“卸下呼吸之重”。
参考文献：中华医学会呼吸病学分会. 中华结合和呼吸杂志. 2025;48(3):208-248.
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来源：医脉通呼吸科一点号1
