IgA肾病-尿蛋白与血压控制正常-血肌酐持续增高-肾脏局部RAS系统激活

摘要：患者，男，38岁，身高175cm，体重61kg，血压115/75 mmHg。肾穿病理诊断:IgA肾病(Lee分级:3级，牛津分型:M1E0S1T0- C1)，缺血性肾损伤，新月体所占比例3%(1/37)，肾小球硬化比例27%(10/37)。肾穿刺组织见37个

病例介绍

患者，男，38岁，身高175cm，体重61kg，血压115/75 mmHg。肾穿病理诊断:IgA肾病(Lee分级:3级，牛津分型:M1E0S1T0- C1)，缺血性肾损伤，新月体所占比例3%(1/37)，肾小球硬化比例27%(10/37)。肾穿刺组织见37个肾小球:其中6个球性硬化，4个缺血性硬化；1个小细胞纤维性新月体伴节段性硬化，肾小球系膜细胞及基质弥漫轻度增生、局灶节段中度增生；内皮细胞个别肿胀，无明显增生；基底膜节段空泡变性、无明显增厚；系膜区见少许嗜复红蛋白沉积；个别球囊黏连；多个肾小球节段上皮细胞增生；个别肾小球鲍曼囊周纤维化，肾小管间质病变轻度(受累面积15%)；肾小管多个小灶状萎缩；肾小管上皮细胞空泡及颗粒状变性，间质局灶水肿；间质多个小灶状单个核细胞浸润伴纤维化，部分小动脉增厚，管腔狭窄，2个较大动脉内膜增厚伴纤维化。血肌酐:2022年89-95 μmol/L，2023年95-100-97 μmol/L，2024年101-117-114- 111 μmol/L，2025年109-118- 115-120 μmol/L。蛋白:2022年1月- 2024年3月0.13 g，2024年3月- 现在0.26 g。目前服药:百令胶囊。最初曾吃2个月缬沙坦(40- 80 mg)，但是会导致血压降到90/60 mmHg左右(夏天不吃药高压也就100 mmHg左右)，患者认为吃降压药影响肾血流灌注，自行停药。

病例问题

为什么尿蛋白、血压控制良好，肌酐还是一直在涨，从2022年到现在，肌酐从89 μmol/L涨到现在的120 μmol/L(同一家医院)?

因为对于绝大多数的IgA肾病患者，传统认为尿蛋白是决定病情进展最核心的因素，所以控制尿蛋白降到0.3g以内是个核心指标。但这个患者的问题提的特别好，他尿蛋白控制很好，血压也不高，但本质上他肾血管一直有病变，肾小动脉增厚，管腔狭窄，还有较大的肾动脉的内膜也有增厚和纤维化。这个患者一直血压不高，但是肾血管病变却类似高血压肾病。一个合理的解释就是肾内血管的RAS激活，所以RAS阻断剂要用，否则就没法阻止肾内这些血管的病变的进展。

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