摘要：大家下午好！欢迎大家参加朔州市政府新闻办举行的新闻发布会。今天发布会的主要内容是，介绍朔州市2024年医疗保障事业重点工作开展情况及2025年重点工作任务计划并回答记者提问。
5月14日下午，朔州市政府新闻办举行新闻发布会，介绍朔州市2024年医疗保障事业重点工作开展情况及2025年重点工作任务计划。
赵俐：
各位新闻媒体朋友：
大家下午好！欢迎大家参加朔州市政府新闻办举行的新闻发布会。今天发布会的主要内容是，介绍朔州市2024年医疗保障事业重点工作开展情况及2025年重点工作任务计划并回答记者提问。
今天我们邀请到朔州市医疗保障局党组书记、局长齐雷，朔州市医疗保障局党组成员、副局长刘云龙，朔州市医疗保障局党组成员、副局长边彦涛，朔州市医疗保障局四级调研员张国强介绍朔州市医疗保障工作有关情况。
首先，请朔州市医疗保障局党组书记、局长齐雷做工作情况介绍。
朔州市医疗保障局党组书记、局长齐雷：
各位记者朋友：
大家好！首先感谢社会各界和媒体朋友们长期以来对朔州市医保事业的关心、理解和支持。医疗保障是群众的“医”靠，关乎民生、连着民心。2024年，朔州市133.67万人参加基本医疗保险，参保率稳定在95%以上，特困、低保、脱贫人口和监测对象100%纳入参保，职工、居民住院费用报销比例分别达85.1%和76.5%。基金运行平稳有序，累计结余46.57亿元，职工、居民分别可支付46个月和11个月。
第一，始终在增强群众获得感上下功夫。坚持消除地域差异，提升风险共济能力，推动职工大病保险市级统筹，实现了医保待遇和经办流程“六统一”的服务保障功能。全面贯彻落实居民医保省级统筹，让医保服务更加公平便捷。进一步提高居民、职工和退休人员门诊统筹待遇水平，在“就近购”服务上，始终坚持拓宽群众用药保障范围，1186家定点纳入结算服务，267.93万人次享受红利1.99亿元，同比2023年增长93.63%，同时，新增特药定点机构6家，眼科类医院用药范围扩大至所有“双通道”眼科类药品，将“两病”供药延伸至朔州市所有二级以下定点医疗机构。进一步健全生育保障机制，将城乡居民和灵活就业人员产检、医疗费和13项辅助生殖项目纳入保障范围，7703人次享受待遇2151.23万元。
第二，始终在减轻群众就医负担上下功夫。持续推进DIP付费改革扩面，将128家二级及以下有住院条件的医疗机构纳入改革范围，病种入组率达到96.67%，病例数覆盖率达到72.67%，基金覆盖率85.31%，患者次均费用降低316.33元。深入开展集中带量采购，让患者享受用药价格下降红利，组织朔州市15家医疗机构报量20批次，落实十九省联盟6个集采中选结果，完成国采5批次考核，累计采购2.22亿元。聚焦减轻精神疾病患者经济负担，调整按床日付费方式，825名精神类重症患者享受待遇520.61万元，确保维护社会和谐稳定。
第三，始终在优化营商环境上下功夫。通过简化手续、压缩时限、扩宽渠道，线上线下协同推进“高效办成一件事”，生育报销限10个工作日办结，14553名医疗救助对象资助参保实现免申即享，医保关系转移接续、职工个人账户家庭共济等多个事项实现跨区域网上通办。持续转变作风、提升服务，开启“两定”机构准入网签新时代，实现医疗机构足不出户办好“医保事”，定点准入同比增幅62%。扎实推行医保基金月结算制度，进一步化解市本级10家医疗机构2.43亿元垫资重的问题。全面推行OCR智能审核系统，手工结算时间由每份30分钟以上缩至15分钟以下，参保人员报销满意度得到显著提升。制定了特病单议管理办法，切实解决医院收治危重症患者DIP付费不足的痛点问题，确保了医院愿接愿治、能接能治。
第四，始终在筑牢基金安全防线上下功夫。持续推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系，深入开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治，全年现场检查1109家定点医药机构，覆盖率达到100%，检查处理率达到73.67%，行政处罚30家，约谈47家，暂停协议63家，解除协议58家，移交司法机关4家，移交纪检监察机关4家，移交其他部门5家，公开曝光9例，追回基金及违约金3103.97万元，711家医药机构主动退回医保基金1061.99万元。
第五，始终在数智赋能新质生产力上下功夫。以数字化改革为牵引，建成“智慧医保”便民服务平台，真正让医保服务“触手可及”。“刷脸办”破解群众“操作繁、跑腿累、密码忘”三大痛点，结算时间按下“快进键”，由10分钟压缩至3分钟以内，累计服务群众162.7万人次，结算金额2967.62万元；“刷脸验”从源头精准拦截非本人就医、超量开药等异常行为3287例，门诊统筹次均费用由83.35元降至63.09元，同比下降24.3%，有效遏制医保基金不合理支出。针对残疾人、失能老人等特殊群体，创新推出“炕上办”特色服务，146人次享受到“零跑腿”上门贴心服务；74371人次享受医生问诊、开方、医保结算一气呵成“零距离”诊间即时服务。
今年，朔州市医疗保障局将深入贯彻落实党的二十大、党的二十届三中全会精神，真正管好、用好、守好百姓“看病钱、救命钱”，全方位推动医保事业高质量发展，持续提升群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感。
赵俐：
接下来，开始回答记者提问。按照惯例，请各位记者在提问前先通报所在新闻单位的名称。
山西日报记者：
请问医保部门在落实党的二十届三中全会关于深化医保支付方式改革的有关要求，朔州市是如何开展支付方式改革的？今年的具体举措是什么？
朔州市医疗保障局党组成员、副局长刘云龙：
医保支付方式是医保经办机构向医疗机构支付费用的具体方式，目前朔州市普通住院实行按病种分值付费（DIP）、精神病患者住院实行按床日付费、康复类患者住院实行按项目付费、生育实行按定额付费，按照山西省支付方式改革总体部署，怀仁市实行按人头打包付费，构建起以按病种分值付费（DIP）为主的多元复合医保支付方式体系。通过多种付费方式相结合，促进医疗资源合理配置，进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理上涨，提高医保基金使用效率，更好地保障参保群众基本医疗权益，确保医保基金可持续、健康运行。
今年我们会不断优化按病种分值付费的各项指标，一是加快推进国家DIP付费病种2.0版的落地应用。二是完善特病单议制度，简化申报流程，力争做到即报即评。三是建立健全协商谈判机制，病种更新、病种分值确定要组织医疗机构相关专家开展论证会。四是每季度组织一次医保数据发布会，增强医保基金使用的透明度。五是做到医疗机构全覆盖，确保有普通住院服务的定点医疗机构全部实现按病种分值付费（DIP）。六是不断优化完善按人头打包付费改革工作。
黄河新闻网记者：
二十届中纪委四次全会，将医保基金管理突出问题专项整治作为今年整治群众身边不正之风和腐败问题全国性专项整治项目之一，请问朔州市医疗保障局计划今年如何开展专项整治工作？
朔州市医疗保障局党组成员、副局长边彦涛：
今年朔州市医保局坚决贯彻落实党中央、国务院重大决策部署，以医保基金管理突出问题专项整治工作为重点，紧盯“两定”机构、职业骗保人等重点对象，推动严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为，监督保障医保基金安全高效、稳健持续运行，守护好群众“看病钱”“救命钱”。重点从以下三个方面开展工作：
一是全面开展排查。对近三年涉及欺诈骗保和违规使用医保基金问题线索全面排查，重点排查定点医疗机构通过虚假诊疗、串换医疗项目或药品耗材、重复、分解收费、过度诊疗等行为；排查定点零售药店空刷医保卡、倒卖“回流药”、将保健品等串换成医保药品、伪造处方销售药品耗材等行为；排查职业骗保人通过协助非参保人员骗取医保资格、非法收集参保人员医保信息虚假报销、协助医院组织参保人员虚假住院、组织转卖人倒卖药品行为；排查参保人转卖倒卖药品、重复报销、冒名就医买药等行为。同时建立问题台账，实行对账销号。
二是强化智慧监管。推动医保智能监管系统全面应用，加强药品追溯码全链条全覆盖应用，持续依托大数据分析、智能监控系统、刷脸等手段，实时监测医保基金使用情况，提升监管智能化、精准化水平。深入开展定点医药机构自查自纠，开展重点领域专项检查。综合运用协议处理及行政处罚，提升违法违规问题惩处力度。
三是健全长效机制。强化与公安、卫健、市场监管等部门协同，加强行刑衔接、行纪衔接，健全医保部门与其他行业主管部门、公安机关、纪检监察机关问题线索移送机制，加强对欺诈骗保责任单位和人员的多重查处。落实支付资格管理制度，实现“监管到人”。加强经办机构人员管理，进一步健全完善内控制度。用好举报奖励机制，调动群众参与监督的积极性。
山西广播电视台记者：
山西省城乡居民医保省级统筹后，朔州市参保群众医保待遇有什么变化？
朔州市医疗保障局四级调研员张国强：
山西省城乡居民医疗保险省级统筹从2025年1月1日起全面实施，朔州市经过前期精心准备，除门诊慢特病从4月1日执行外，其他待遇政策均与山西省保持同步执行，主要有以下两个方面的变化：
一是异地就医政策进行了新调整。省级统筹后，山西省作为一个统筹区，省内就医均不再需要办理转外备案手续，出院时实行“一站式”结算，起付线、报销比例与市内完全相同。
跨省异地就医，门诊就医（包括全国开通的10种门诊慢特病和门诊统筹等）免备案，持社保卡或医保电子凭证均可直接结算。跨省转外住院就医，按照国家政策仍然需要备案。这里的备案又分为三种，分别是异地长期居住备案、转诊备案和自助备案。异地长期居住就医备案是指异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，在办理省外居住地异地就医备案后，在居住地住院治疗可享受省（市）内同等的待遇水平，而且可在备案地和山西省（市）双向享受医保待遇。转诊备案就是通过当地医院诊断，根据病情需要转外就医住院的，医院出具建议转外就医建议，同时在医院的医保部门办理转外备案，上传医保业务系统后，出院时就可以按照政策规定直接结算。办理转诊备案后或是在异地突发疾病急诊住院时，报销比例在省、市内相同级别医疗机构支付标准的基础上下调5个百分点。还有一种备案方式就是自助备案，参保人跨省住院时，未在当地医院办理转诊手续，可以通过手机或电脑在线上自己进行备案，出院时也可以实现直接结算。但是，非急诊且未办转诊的临时跨省外出就医备案人员和未备案自行跨省外出的参保居民，在省、市内相同级别医疗机构支付标准的基础上下调15个百分点。（职工异地就医政策也同步参照城乡居民）。
二是门诊慢特病政策有新变化。省级统筹后，门诊慢特病待遇政策发生了以下调整：一是山西省统一门诊慢特病病种为46种，46种门诊慢特病的准入标准、退出标准、支付标准（年度限额）以及报销比例等均实现了山西省统一。二是报销比例由原来的75%调整为70%，下降了5个百分点。三是年度支付限额进行调整，80%以上的病种调整提高了年度限额。四是省级统筹后，门诊慢特病年度支付限额平均为按季度实行限额管理。五是高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等10种门诊慢特病实现了跨省直接结算。
赵俐：
由于时间关系，记者提问到此结束。
非常感谢各位负责同志出席今天的新闻发布会，也非常感谢各位记者朋友们对我们新闻发布工作的大力支持。
今天的新闻发布会到此结束，谢谢大家！
来源：楠楠姑娘讲生活
