摘要：患者为71岁男性，因偶然发现与临床显著性门静脉高压（Clinical Significant Portal Hypertension, CSPH）相符的表现：脾肿大、脾肾侧支循环、附脐静脉开放、食管静脉曲张和门静脉高压性胃病而被转诊至肝病科。患者有轻度骨髓增生
病例资料
患者为71岁男性，因偶然发现与临床显著性门静脉高压（Clinical Significant Portal Hypertension, CSPH）相符的表现：脾肿大、脾肾侧支循环、附脐静脉开放、食管静脉曲张和门静脉高压性胃病而被转诊至肝病科。患者有轻度骨髓增生异常综合征病史，无需治疗；因既往冠状动脉支架植入和高血压在服用阿司匹林和赖诺普利。患者否认饮酒史。
生化检查显示轻度全血细胞减少，血红蛋白12.9 g/dL，白细胞计数2300/µL，血小板计数80000/µL。肝酶正常，轻度结合胆红素升高1.8 mg/dL。
腹部超声和CT显示肝脏实质不均匀，但无肝硬化、肝脏局灶性病变或血管性肝病征象。弹性成像显示肝硬度值升高至30.5 kPa (IQR/median 25%) ，根据Baveno VII指南，与CSPH相符。对病毒性、自身免疫性和代谢原因肝病进行了广泛的筛查，结果均为阴性。
诊疗经过
鉴于肝脏影像学表现与肝脏硬度增加和门静脉高压（portal hypertension,PHT）的征象不一致，且缺乏明确的潜在病因，进行经颈静脉肝静脉插管和肝活检来评估PHT，以排除肝硬化和其他非肝硬化性门静脉高压（NCPH）的原因。但HVPG测量仅升高至7.5 mmHg，提示轻度PHT，而非CSPH。然而，肝脏活检未发现肝硬化，但显示汇管区纤维化扩大伴多发扩张和未成熟胆管，符合先天性肝纤维化（CHF）（图1）。没有组织学病变提示门静脉肝窦血管病；随后磁共振胰胆管造影排除了包括Caroli综合征在内的明显胆道疾病。
图1A H&E染色显示肝实质结构破坏，汇管区纤维化扩大，包含多个扩张且不成熟的胆管。
图1B H&E染色的细节更好地显示了汇管区内多个扩张的和未成熟的胆管。
患者开始接受非选择性β受体阻滞剂来预防门静脉高压出血。确诊后几个月，出现间歇性意识混乱和言语缓慢，服用苯二氮䓬类药物后，症状进展为嗜睡和昏迷。神经学检查（包括脑脊液检查、脑部MRI和CT）结果正常，脑电图未见癫痫活动。血氨水平升高，提示可能存在肝性脑病。停用苯二氮䓬类药物后，开始使用乳果糖治疗，神经症状完全缓解。目前诊断CHF后两年患者状况良好。
病例讨论
先天性肝纤维化(congenital hepatic fibrosis, CHF)是一种罕见的与胆管板畸形相关的肝内胆管遗传发育障碍性疾病，属于常染色体隐性遗传性疾病。据文献报道，该病在各个年龄段均可发病，但以低龄患者为主。本例由于患者拒绝，未行基因检测。
CHF的临床表现复杂多变（可表现为肝脏、泌尿系统、中枢神经系统等异常），与肝脏相关的表型主要有发热、腹痛、黄疸等胆管炎表现及呕血、黑便、脾脏肿大(简称脾大)、脾功能亢进、静脉曲张出血等门静脉高压表现。文献报道的主要临床表型有4种：门静脉高压型、胆管炎型、混合型和隐匿型。
CHF可单独发生或与其他纤毛病合并发生，常合并Caroli综合征和常染色体隐性遗传多囊肾病(ARPKD)。CHF的诊断常在儿童期或成年期进行。由于PHT和肾囊性疾病相关症状的多样性和隐匿性，以及迟发性表型的存在，诊断有时可能延迟到60岁，如本例。实验室和放射学检查无特异性，可与肝硬化相似。诊断的金标准是肝活检，表现为胆管板多发畸形、门静脉周围纤维化、门脉扩大和形状不规则、胆管扩张，通常不伴随肝细胞明显坏死及再生。此外，还应通过影像学检查寻找是否肝内胆管囊性扩张，这将考虑Caroli综合征的诊断，并伴有复发性胆管炎的风险。
临床上CHF患者的治疗主要为针对其并发症门静脉高压的处理，外科治疗主要为分流术和断流术，内科治疗主要包括内镜治疗食管胃底静脉曲张、口服β受体阻滞剂降低门静脉高压等。肝移植是目前已知唯一治愈终末期CHF的方法。
本例患者HVPG检测未显示达到CSPH，与观察到的PHT临床严重程度不符，但与CHF是PHT的主要肝内窦前病因一致。事实上，由于肝静脉插管的已知局限性，真实的门静脉压力梯度可能被低估。由于门静脉压力仅通过HVPG间接评估，因此肝前性和肝内窦前性门静脉高压的测量值可能正常（至轻度升高），而不能准确反映其真实的PHT程度。通过超声内镜引导直接测量门静脉压力梯度可能更准确，但为有创。而肝性脑病（HE）是肝硬化的典型并发症，但在NCPH中也可发生（尽管发生率较低）。NCPH中的HE被称为B型HE，由大型门体分流引起，尽管肝功能正常，但门体分流减少了肠源性毒素的解毒。因此，NCPH发生HE的主要危险因素是门体分流（最常见的是脾肾分流）。本例中观察到的HE很可能是由影像学上观察到的脾肾分流引起的B型HE，使用苯二氮䓬类药物可能会加重这一情况，但乳果糖治疗和停用苯二氮䓬类药物使其完全缓解。
参考文献：
[1] Rombouts B, Van der Wijst E, Schoeters P,et al. Unexplained portal hypertension and confusion in an elderly patient: a late presentation of congenital hepatic fibrosis. Acta Gastroenterol Belg. 2025 Jan-Mar;88(1):75-78.
[2] 谢玉宝,蒋俊民,萧焕明,等.6例先天性肝纤维化患者的临床特征及病理学特点分析[J].重庆医学,2024,53(20):3055-3059+3064.
[3] 张一博,李新华.先天性肝纤维化现状和研究进展[J].临床内科杂志,2024,41(04):245-248.
[4] 夏帅,吴晓宁,王冰琼,等.肝内窦前性非肝硬化性门静脉高压症的研究进展[J].临床肝胆病杂志,2022,38(07):1464-1468.
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。
来源：医脉通消化科一点号
