摘要：母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤（BPDCN）来源于浆细胞样树突状细胞(pDC)前体细胞，是一种罕见的高度恶性肿瘤，约占血液系统肿瘤的0.5%。临床上以皮肤损害、外周血、骨髓、淋巴结及中枢神经系统累及为主要表现。接近100%皮肤受累，60%-90%骨髓受累，40

母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤（BPDCN）来源于浆细胞样树突状细胞(pDC)前体细胞，是一种罕见的高度恶性肿瘤，约占血液系统肿瘤的0.5%。临床上以皮肤损害、外周血、骨髓、淋巴结及中枢神经系统累及为主要表现。接近100%皮肤受累，60%-90%骨髓受累，40%－50%淋巴结受累。老年男性多见，男女比例约为3:1。诊断包括皮肤、淋巴结和骨髓组织活检，免疫组化为特征性的CD4、CD56、CD123阳性。目前没有标准的化疗方案，常用的血液病化疗方案效果有限，且缓解后易复发，中位生存期的8-14个月。造血干细胞移植是唯一的治愈手段，但由于供者来源、患者年龄、经济情况以及诊疗单位的局限，实施较为困难。近年靶向治疗和免疫治疗也用于BPDCN的治疗。

本期，医脉通特邀解放军总医院血液病医学部宋曼医生分享1例BPDCN老年患者，经化疗、靶向治疗和免疫治疗后总生存达42个月，为此类患者的治疗选择提供一定的参考。

临床资料

一般资料

男性，61岁。

2021年4月右侧腰部一直径约5cm暗红色结节，按“皮肤湿疹”治疗无效，6月发现体表相继出现多发暗红色结节，7月于皮肤科取皮肤组织活检。

既往史：高血压，缬沙坦治疗，血压控制可；肛周脓肿手术史。

检查

腰部、后背部及前胸部可见多发暗红色结节（图1），后背部可见手术切除疤痕。心肺腹部查体未见异常阳性体征。

图1（A）箭头所示后背及腰部皮肤病灶,（B）箭头所示前胸部皮肤病灶

皮肤活检：病理形态提示皮肤及皮下组织，真皮层及皮下脂肪组织内见浸润的肿瘤细胞，表皮未见受累，真皮与表皮间可见无细胞带，肿瘤细胞较一致，中等大小，呈母细胞样，胞浆稀少，核型不规则，染色质略细腻，部分可见小核仁，核分裂像可见。免疫组化提示CD4、CD56、CD123弥漫阳性，CD20、Pax-5、CD3、CD5、CD8、TIA-1散在阳性，MPO、EBER阴性。

骨髓形态：增生活跃，三系增生，未见异常细胞。

骨髓活检：增生活跃，三系增生，未见异常细胞灶。

基因：TET2、ASXL1、KRAS、ATM、RUNX1和GATA2突变阳性。TCR重排阴性。

诊断与鉴别诊断

诊断

母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤（累及皮肤）。

鉴别诊断

（1）皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL），可有皮肤斑片或斑块，伴瘙痒等，皮肤病理免疫组化不表达CD56、CD123,可伴STAT3突变或TCR基因重排。

（2）转移性黑色素瘤，可见皮肤结节或溃疡，可有原发灶病史。病理免疫组化部分CD56+，CD123-，BRAF V600E突变常见。

（3）急性髓系白血病（AML）伴皮肤浸润，常伴血细胞减少或外周血原始细胞增多。骨髓涂片提示为AML，皮肤病理免疫组化部分CD56+，缺乏CD123、TCL1,可伴NPM1、FLT3-ITD等突变。

治疗

（1）HyperCVAD-A、B方案交替：2021年8月至2022年11月期间治疗7疗程，皮肤结节消失，评价CR。

（2）2023年5月，停治疗3个月右腰部出现皮肤红疹，肿物进行增大，活检提示疾病复发。

（3）CAMAG联合维奈克拉方案（阿扎胞苷、米托蒽醌、阿糖胞苷、西达本胺、维奈克拉，G-CSF），皮肤结节消退，评价CR。

（4）阿扎胞苷联合维奈克拉方案，2023年7月至2023年10月期间治疗2疗程，皮肤结节较前变小、变浅，评价CR。

（5）2023年12月后背部新增皮下结节，逐渐增大，病理及免疫组化提示BPDCN复发。

（6）PVDP联合阿扎胞苷方案（硼替佐米、信迪利单抗、泊马度胺、地塞米松、阿扎胞苷），皮肤症状消退，评价CR；心肌酶升高，信迪利单抗所致。

（7）VDP联合阿扎胞苷（硼替佐米、泊马度胺、地塞米松、阿扎胞苷），2024年2月至2024年3月期间治疗2疗程，皮肤症状消退，评价CR。

（8）2024年5月右后腰皮下可见新发结节，活检证实疾病复发。

（9）阿扎胞苷联合维奈克拉方案，2024年6月至8月靶向治疗后衔接CAR-T细胞治疗，皮肤结节消退，评价CR。

（10）2024年9月脑脊液检测提示中枢神经系统受累，2024年10月骨髓穿刺检查提示骨髓受累。

（11）阿扎胞苷联合维奈克拉方案,2024年10月至2024年12月期间治疗3疗程，脑脊液检测阴性，皮肤症状部分缓解，评价PR。

（12）阿扎胞苷联合羟基脲方案，2025年1月治疗，外周血白细胞和原始细胞增加，全身皮肤多发皮疹，评价NR。

治疗结果、随访及转归

（1）初始治疗（2021.8-2022.11）

HyperCVAD-A/B方案交替化疗7疗程，皮肤结节消失，达完全缓解（CR）。患者拒绝allo-HCT。

（2）首次复发（2023.5）

停疗3个月后右腰部新发结节，病理证实复发。CAMAG联合维奈克拉方案治疗后再次CR。

（3）后续复发与调整方案（2023.5-2024.8）

2023.12后背部新结节复发，采用PVDP联合阿扎胞苷后CR，但出现信迪利单抗相关心肌酶升高。2024.5右后腰复发，CAR-T细胞治疗后CR。

（4）终末期进展（2024.9-2025.1）

2024.9出现CNS受累（脑脊液阳性），2024.10骨髓受累，鞘内注射治疗后CNS转阴。2025.1外周血原始细胞增多，皮肤广泛皮疹，阿扎胞苷联合羟基脲治疗无效，最终因复发死亡，总生存期42个月。

治疗心得

BPDCN是一种罕见的恶性血液病，具有较强的侵袭性和不良预后，中位生存期较短。该病临床症状多为皮肤损害，皮肤症状容易和皮肤科疾病混淆，导致患者首先就诊皮肤科引起误诊和漏诊。该例患者起病为皮肤损害，就诊当地医院皮肤科治疗无效后行病灶切除术，术后病理及免疫组化确诊为BPDCN。

BPDCN治疗常用的方案有ALL方案、AML方案和淋巴瘤方案等，研究显示AML和ALL方案的完全缓解率优于淋巴瘤方案。美国多中心数据分析显示ALL方案具有更好的预后，因此研究多推荐ALL方案，尽管化疗的初始反应较好，缓解率可达40%-90%，但是早期复发率高，即使是完全缓解后仍会反复复发。该患者初始化疗采用HyperCVAD-A、B方案治疗，达到完全缓解后拒绝行造血干细胞移植。

维奈克拉是一种BCL2抑制剂，被批准与低甲基化药物（HMA）或低剂量阿糖胞苷联合治疗BPDCN。文献报道维奈克拉单药或与其他方案联合治疗可达到完全缓解，维奈克拉联合化疗对复发难治的BPDCN患者亦有效。针对该例患者复发后采用维奈克拉联合化疗或维奈克拉联合阿扎胞苷方案治疗后患者能够到达完全缓解，但是缓解后反复复发仍是未曾解决的难题。

CAR-T细胞治疗在一些血液系统恶性肿瘤的治疗中取得不错效果，在BPDCN治疗中也显示出一定的潜力，靶向CD123、CD7的CAR-T细胞治疗目前多处于临床研究阶段。该患者复发后入组临床研究的CAR-T细胞治疗，1个月后疗效评估达到完全缓解。

BPDCN中枢神经系统（CNS）受累并不少见，研究报道初诊时出现神经系统症状的患者中约10%可确诊CNS受累，复发的BPDCN中CNS受累达9%-26%,需重视鞘内化疗及脑脊液监测。该例患者在多次复发后出现CNS受累，予以多次鞘内注射化疗药物后脑脊液MRD阴性。

异基因造血细胞移植（allo-HSCT）被认为是BPDCN获得持久缓解的治疗，研究报道allo-HSCT的患者3年无病生存（DFS）率和总生存（OS）率分别为33%和41%。本例患者通过多种方案（ALL/AML化疗、靶向、免疫及CAR-T）实现多次CR，总生存期达42个月，显著长于中位生存期，为联合治疗提供参考。然而，反复复发及终末期进展凸显allo-HSCT在巩固治疗中的核心地位。未来需探索更有效的维持治疗策略及新型靶向药物以改善长期生存。

本例分享的老年男性BPDCN患者突破生存桎梏，总生存期超中位生存期的3倍，治疗过程中多次达到完全缓解（CR）；创新性应用化疗/靶向/免疫/CAR-T多模式序贯治疗，国内首例报道维奈克拉联合化疗序贯CD7-CAR-T细胞治疗成功案例，全程动态监测CNS浸润，建立"治疗-复发-再诱导"动态管理模型。

宋曼 医生

医师，医学博士

军事科学院军事医学研究院、中国疾病预防控制中心 博士后

主持完成国家自然科学基金青年项目1项

主持完成中国博士后基金面上项目一等资助1项

以第一作者、共同第一作者、共同通讯作者发表SCI论文多篇

审核：宋曼医生

排版：Baa

执行：Red

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来源：灵科超声波