摘要：前列腺癌是男性泌尿生殖系统常见恶性肿瘤，骨转移是其晚期主要并发症之一，发生率高达65%-75%，可导致骨痛、病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件（SREs），严重影响患者生存质量与生存期。维持治疗作为前列腺癌骨转移患者病情控制后的关键干预手段，其时长设定需兼顾疗效

前列腺癌是男性泌尿生殖系统常见恶性肿瘤，骨转移是其晚期主要并发症之一，发生率高达65%-75%，可导致骨痛、病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件（SREs），严重影响患者生存质量与生存期。维持治疗作为前列腺癌骨转移患者病情控制后的关键干预手段，其时长设定需兼顾疗效、毒性耐受与生活质量，目前临床以“个体化精准调控”为核心原则，结合循证医学证据与患者具体情况综合判定，尚未形成完全统一的标准。

一、前列腺癌骨转移维持治疗的核心目标与适用场景

前列腺癌骨转移维持治疗的核心目标的是：在一线治疗（如内分泌治疗、化疗、靶向治疗等）实现疾病稳定（SD）、部分缓解（PR）或完全缓解（CR）后，通过持续低强度或优化方案治疗，延缓疾病进展（如前列腺特异性抗原（PSA）升高、骨转移灶增多），减少SREs发生风险，延长患者无进展生存期（PFS）与总生存期（OS），同时最大限度降低治疗相关毒性，保障患者生活质量。

其适用场景主要包括三类患者：

1. 激素敏感性前列腺癌骨转移（HSPC-BM）患者：经初始雄激素剥夺治疗（ADT）联合新型内分泌药物（如阿比特龙、恩扎卢胺）或化疗（如多西他赛）治疗4-6个月后，PSA降至目标值（通常

2. 去势抵抗性前列腺癌骨转移（CRPC-BM）患者：经一线治疗（如多西他赛化疗、阿比特龙/恩扎卢胺靶向治疗）后，PSA无进展、骨转移灶未增多且毒性可控的患者；

3. 存在高SREs风险的患者：如基线存在多发骨转移（≥3处）、承重骨转移（如脊柱、股骨）或既往发生过SREs的患者，需通过维持治疗降低再次发生SREs的概率。

二、不同治疗方案下的维持治疗时长建议

前列腺癌骨转移维持治疗方案需根据患者激素敏感性状态、一线治疗反应及毒性耐受情况选择，不同方案的药物特性与毒性累积风险差异显著，直接影响维持时长设定，目前临床主流方案及对应时长建议如下：

（一）内分泌相关维持治疗方案

内分泌治疗是前列腺癌骨转移的基础治疗手段，维持阶段以“低毒、持续控瘤”为原则，具体方案与时长如下：

1. ADT单药维持方案

ADT（包括促黄体生成素释放激素激动剂/拮抗剂，如亮丙瑞林、地加瑞克）是HSPC-BM患者的核心维持方案，适用于一线ADT联合治疗有效后，无法耐受联合方案毒性或肿瘤负荷较低的患者。根据《中国前列腺癌诊疗指南（2024年版）》及多项临床研究（如LATITUDE研究延长随访结果），ADT单药维持需持续至疾病进展为去势抵抗状态（CRPC） ，即PSA持续升高（连续3次检测PSA较最低值升高≥25%且绝对值≥2ng/mL）、骨转移灶增多或出现新转移灶时，再启动二线治疗。

需注意：长期ADT可能导致骨质疏松、性功能障碍、代谢异常（如血糖升高、血脂异常），维持期间需每3-6个月监测骨密度、血钙及代谢指标，必要时补充钙剂与维生素D，降低骨流失风险。

2. ADT联合新型内分泌药物维持方案

对于HSPC-BM高肿瘤负荷患者（如CHAARTED标准定义的“高负荷”：内脏转移或≥4处骨转移且至少1处位于脊柱外骨组织），一线ADT联合阿比特龙、恩扎卢胺等新型内分泌药物治疗有效后，推荐继续联合维持治疗。临床研究（如ENZAMET研究）显示，此类联合维持方案可显著延长患者OS（中位OS达67.0个月 vs ADT单药组54.6个月），维持时长通常为2-3年；若患者耐受性良好（无严重高血压、肝损伤、疲劳等毒性）且病情持续稳定，可延长至3-5年，但需每2-3个月复查PSA、肝功能及血压，动态评估毒性累积情况。

对于CRPC-BM患者，若一线新型内分泌药物治疗有效（PSA降低≥50%且维持≥12周），可继续原药物单药维持，直至PSA进展或出现不可耐受毒性（如恩扎卢胺相关癫痫发作风险、阿比特龙相关盐皮质激素过量综合征），无固定时长限制，平均维持时间约18-24个月。

（二）骨改良药物维持方案

骨改良药物（包括双膦酸盐类，如唑来膦酸；RANKL抑制剂，如地舒单抗）是预防前列腺癌骨转移患者SREs的关键药物，维持阶段以“预防SREs、保护骨结构”为核心，时长设定如下：

1. 唑来膦酸维持方案

唑来膦酸通过抑制破骨细胞活性减少骨吸收，适用于HSPC-BM与CRPC-BM患者的SREs预防。一线治疗阶段通常为每3-4周静脉输注1次（4mg/次），连续6个月后进入维持阶段，维持频率调整为每12周1次，推荐维持时长为2-3年。多项临床研究（如Zometa研究5年随访结果）显示，超过3年的长期维持虽可进一步降低SREs发生率，但肾毒性（如肾功能不全）与下颌骨坏死（ONJ）风险显著升高，因此临床多建议3年后重新评估：若患者仍无SREs发生、肾功能正常且骨密度稳定，可暂停治疗并进入“观察等待”阶段，每6个月复查骨扫描与肾功能；若存在SREs高风险（如既往发生过骨折），可缩短维持间隔至每8-10周1次，再维持1年。

2. 地舒单抗维持方案

地舒单抗通过特异性结合RANKL阻断破骨细胞活化，其预防SREs效果优于唑来膦酸，且肾毒性风险更低，是CRPC-BM患者的首选骨改良药物。一线治疗阶段为每4周皮下注射1次（120mg/次），连续6个月后进入维持阶段，维持频率可调整为每8周1次，推荐维持时长为3-4年。根据COSTELO研究结果，地舒单抗维持3年的患者SREs累积发生率仅为18.2%，显著低于安慰剂组（37.5%）；但长期维持（超过4年）可能导致ONJ风险升高（发生率约5%-8%），且停药后可能出现“骨转换反跳”（如骨痛加重、血钙升高），因此4年后需结合患者骨转移控制情况、ONJ风险（如是否有牙科手术史、牙周病）综合评估，若病情稳定可改为每12周1次，或在医生指导下逐步减量停药，停药后需每3个月监测血钙与骨扫描。

（三）化疗维持方案

化疗维持方案适用于CRPC-BM患者，一线多西他赛或卡巴他赛化疗（通常6-8个周期）有效后，无法耐受继续高强度化疗但需持续控瘤的患者，以“低剂量、长间隔”为原则，具体时长如下：

- 多西他赛单药维持：一线化疗有效后，将剂量从75mg/m²降至50-60mg/m²，维持频率从每3周1次调整为每4-6周1次，推荐维持时长为6-12个月。若患者出现3级以上骨髓抑制（如中性粒细胞减少伴发热）、乏力或神经毒性，需暂停治疗或缩短时长，避免长期毒性累积影响生活质量；

- 无联合化疗维持推荐：目前无临床证据支持化疗与内分泌药物或骨改良药物联合维持的优势，反而会增加毒性风险（如化疗+ADT可能加重贫血、化疗+地舒单抗可能升高感染风险），因此临床多采用单药维持。

三、影响维持治疗时长的关键因素

前列腺癌骨转移维持治疗时长并非固定，需综合评估以下因素，避免“一刀切”决策：

（一）治疗反应与病情监测指标

病情监测结果是调整维持时长的核心依据，临床需重点关注三类指标：

1. PSA动态变化：PSA是前列腺癌骨转移的敏感标志物，维持期间需每1-2个月检测1次。若PSA持续稳定（较最低值波动

2. 影像学评估：每3-6个月进行骨扫描（或PET-CT）评估骨转移灶变化，若骨转移灶无增多、无新发病灶，可继续维持；若出现骨转移灶增多（≥2处新病灶）或内脏转移，需调整治疗方案；

3. SREs发生情况：若维持期间发生病理性骨折、脊髓压迫等SREs，提示骨改良药物维持效果不佳，需缩短骨改良药物维持间隔或更换药物（如从唑来膦酸换为地舒单抗），同时重新评估维持时长。

（二）患者个体耐受性与基础疾病

患者对治疗的毒性耐受能力直接决定维持时长，需重点关注：

1. 毒性反应等级：若出现3级以上毒性（如地舒单抗相关ONJ、阿比特龙相关严重肝损伤、化疗相关中性粒细胞减少伴发热），需暂停治疗或缩短时长，待毒性降至1级以下再重新评估；若为1-2级轻度毒性（如轻度疲劳、恶心），可通过对症治疗（如止吐药、营养支持）缓解，不影响维持时长；

2. 基础疾病：合并慢性肾病（CKD 3-4期）的患者，唑来膦酸维持时长需缩短至1-2年，避免加重肾损伤；合并心血管疾病（如高血压、冠心病）的患者，阿比特龙维持期间需严格监测血压，若出现难以控制的高血压，需缩短维持时长至1-1.5年；老年患者（≥75岁）或体能状态较差（ECOG PS 2分）的患者，化疗维持时长需控制在6个月以内，优先选择毒性更低的内分泌或骨改良药物维持。

（三）肿瘤生物学特性

前列腺癌的分子亚型与激素敏感性状态影响维持治疗效果，进而改变时长：

1. 激素敏感性状态：HSPC-BM患者对内分泌维持治疗反应更好，维持时长可延长至2-3年；而CRPC-BM患者（尤其是多线治疗后）对维持治疗反应较差，维持时长通常缩短至12-18个月，需更频繁评估病情；

2. 分子标志物：存在AR-V7（雄激素受体剪接变异体7）阳性的CRPC-BM患者，对新型内分泌药物（如阿比特龙、恩扎卢胺）反应不佳，维持时长需缩短至6-9个月，或提前更换为化疗维持；存在BRCA1/2突变的患者，对PARP抑制剂（如奥拉帕利）维持治疗反应较好，维持时长可延长至18-24个月，具体需结合PSA与影像学评估结果。

四、维持治疗时长的临床决策流程与未来方向

当前临床对前列腺癌骨转移维持治疗时长的决策，遵循“标准推荐+动态调整”的流程，具体步骤如下：

1. 一线治疗后评估：一线治疗（内分泌、化疗、骨改良药物）4-6个周期后，通过PSA、骨扫描、体能状态及毒性评估，确定患者是否符合维持治疗条件；

2. 方案选择与初始时长设定：根据患者激素敏感性状态（HSPC/CRPC）、肿瘤负荷（高/低）及SREs风险，选择对应的维持方案（如HSPC高负荷选择ADT+阿比特龙，CRPC选择地舒单抗），并按标准推荐设定初始维持时长（如联合内分泌维持2年、骨改良药物维持3年）；

3. 定期监测与调整：维持期间每1-3个月复查PSA、血常规、肝肾功能，每3-6个月复查骨扫描与骨密度，若病情稳定且毒性可控，按初始时长维持；若出现PSA进展、SREs或不可耐受毒性，立即调整方案（如更换药物、缩短间隔）或停止维持治疗；

4. 维持结束后随访：维持治疗结束后，进入“观察等待”阶段，每2-3个月复查PSA与骨扫描，若出现疾病进展，重启二线治疗。

未来，随着精准医学的发展，以下方向有望进一步优化维持治疗时长：

1. 液体活检指导：通过循环肿瘤细胞（CTCs）或循环肿瘤DNA（ctDNA）动态监测肿瘤负荷，若ctDNA持续阴性（提示肿瘤活性低），可提前缩短维持时长（如骨改良药物从3年减至2年）；若ctDNA阳性（提示微小残留病灶），即使PSA正常，也需延长维持时长，避免疾病早期进展；

2. 个体化毒性预测模型：基于患者基因多态性（如CYP17A1基因多态性预测阿比特龙肝毒性风险）建立毒性预测模型，提前识别高毒性风险患者，个体化缩短维持时长或调整方案；

3. 新型药物联合维持探索：如PARP抑制剂与免疫检查点抑制剂联合维持，在BRCA突变或微卫星不稳定型（MSI-H）前列腺癌骨转移患者中的应用，相关临床研究（如PROfound研究延长随访）正在探索其最佳维持时长，未来可能为特定亚型患者提供更精准的时长推荐。

综上，前列腺癌骨转移维持治疗时长无“统一标准”，需以循证医学为基础，结合患者治疗反应、个体耐受性、肿瘤生物学特性及治疗目标（如优先延长OS或保障生活质量）综合判定。临床实践中，医生需与患者充分沟通维持治疗的获益与风险，制定个体化的维持策略，在“控瘤”与“减毒”之间找到最佳平衡，最大限度改善患者生存质量与生存期。

来源：癌症放疗患者之舵