摘要：优先用核心温度（肺动脉/膀胱/食管温度探头）或口/直肠温度；腋温、颞动脉温度可靠性较差。ICU新发热的评估不应千篇一律，先聚焦最可能的感染灶，而不是“见热就全套送检”。这是 2024 年 SCCM/IDSA《ICU新发热评估指南》的核心基调。

ICU中的发热

重症医学

一、先分层：这是不是需要“按脓毒症流程”立刻处理的发热？

确认发热

优先用核心温度（肺动脉/膀胱/食管温度探头）或口/直肠温度；腋温、颞动脉温度可靠性较差。ICU新发热的评估不应千篇一律，先聚焦最可能的感染灶，而不是“见热就全套送检”。这是 2024 年 SCCM/IDSA《ICU新发热评估指南》的核心基调。

是否不稳定 = 先按脓毒症/脓毒性休克救治
一旦出现低灌注或休克迹象，立即进入SSC捆绑化管理：

3 小时内晶体液≥30 mL/kg初始复苏（弱推荐），动态指标指导后续补液，目标 MAP ≥65 mmHg 等；并尽早抽乳酸、尽快开始经验性抗菌药物与源控制。同时每日评估去升级/停药可能、优化 PK/PD（如β-内酰胺延长输注，先负荷后维持）。

小贴士：“发热本身”不宜作为常规降温的目标（除非神经重症/TBI等需严格控温），这是 2024 ICU新发热指南的明确观点。

二、分场景的“靶向问诊 + 查体 + 床旁检查”

关键线索：发热出现时间（入ICU

基础检验（有指征时立刻执行）

血培养≥2 组，优先外周静脉采血；避免经中心静脉导管采血以减少污染（若怀疑导管感染可同时做配对培养/拔管送尖端培养）。

尿常规+培养（留置导尿者更要结合症状/体征，避免将无症状菌尿当感染治疗）。

呼吸道样本：有影像或临床提示气道感染时送深部标本（插管者行气管吸痰/支刷），配合胸片；必要时床旁肺超声作为补充。

C. difficile（ 艰难梭菌）：不明原因的新发腹泻（通常 ≥3 次/24h）再送检，避免对粪便形成/导泻所致腹泻滥检。治疗首选菲达霉素或万古霉素口服（依严重度/复发情况）。

影像学：

首选胸片作为肺部筛查；

有胆道/腹部体征或术后状态→腹部超声；

术后胸/腹/盆腔持续发热或临床指向明确→定向CT查并发症/需引流病灶；

常规腹部超声筛查在没有腹部线索时并不推荐；顽固性发热、常规评估阴性且转运风险可控时，可考虑 FDG-PET/CT。

生物标志物：PCT/CRP可用于帮助停抗（而非盲目启动），与临床一起判读。

三、按部位构建鉴别诊断与取证策略

肺部（HAP/VAP）

住院≥48–72h 后发热/化脓性痰/新浸润影；送合格下呼吸道标本和影像学复核。

抗菌治疗优先根据院内药敏谱，既往菌史/近 90 天抗菌史/MDR 风险决定是否加 MRSA 或抗假单组合。

疗程：多数 7 天足矣（改善良好时），48–72h 据培养去升级；必要时PCT+临床辅助停药。

尿路（CAUTI）

留置导尿相关发热要有症状/体征或实验室证据支持，避免把菌尿/脓尿等同感染；尽早评估拔管/更换。

血流/导管相关（CRBSI/CLABSI）

观察穿刺口红肿渗出、隧道/囊袋痛；疑似时做外周血与导管腔配对血培养、评估去除导管与替代通路。

预防/维护遵循 CDC 2011 指南及 2024 年更新摘要（含含氯己定敷贴等）。

腹腔/胆道/术后感染

术后持续发热或胆汁淤积型肝功异常：用 TG18 流程做急性胆管炎/胆囊炎的诊断、分级与是否紧急引流；抗菌经验覆盖根据社区获得 vs 医疗相关。2024 IDSA 复杂腹腔感染更新亦给出影像与微生物学评估要点。

艰难梭菌相关腹泻：见上；治疗以菲达霉素优先的 2021 焦点更新为主。

中性粒细胞减少/重度免疫抑制

立即覆盖抗铜绿假单胞菌的广谱β内酰胺，随后据培养早去升级；门诊可参考 2018 ASCO/IDSA共识进行风险分层与口服方案，但 ICU 多数为高危住院路径。

其他 ICU 常见灶
鼻窦炎（长期经鼻管/插管）、压疮继发感染、血透通路感染、胰腺炎/坏死继发感染、静脉血栓/肺栓塞、输血反应、甲状腺危象、药物热、中枢性/中暑样高热等，需结合病史体征与定向检查（D-dimer/超声/CTA、用药时间轴、神经影像/控温需求）。

四、经验性抗菌用药：原则与“停—换—短”

启动

脓毒性休克或高度疑感染：尽早给药，覆盖范围由本院/本科抗菌谱、患者既往定植/培养与近 90 天抗菌史决定；不鼓励常规双重 G⁻覆盖，除非 MDR 高风险。优化 PK/PD（β-内酰胺延长输注，需时监测万古霉素 AUC）。

去升级/停药

每日评估可否去升级（弱推荐），有充分源控制时倾向短疗程；在“能否停药”不确定时用 PCT+临床（弱推荐）。

推荐疗程（在临床好转、已控源前提下）

HAP/VAP：7 天为主；

无并发症的 G⁻菌血症：7 天通常不劣于 14 天（随机对照证据）；

胆道/腹腔感染：控源后短疗程策略逐渐成为共识，详见 2024 IDSA 复杂腹腔感染更新（分情境）。

真菌覆盖

仅在高真菌风险（反复广谱抗菌、TPN、腹腔源、胰腺坏死、长期 ICU 等）时经验性考虑；低风险不建议经验性抗真菌。

五、非感染性发热：别漏、也别“过治”

药物热：起病与用药时间相关、相对性心动过缓、嗜酸细胞增多/皮疹可见；停可疑药后 3–4 天趋于退热。

神经源性发热/术后炎症反应/输血反应/血栓栓塞/内分泌危象/恶性高热或 NMS：靠病史+定向化验/影像确认与对症处理。

控温与退热：一般不将“退热”本身作为治疗目标（除神经重症等特殊指征）。

六、一个“落地型”ICU发热处置清单

A. 评估与分流

是否休克/低灌注？→ 立即按 SSC：补液、乳酸、血培养后首剂抗菌、源控制、升压（MAP≥65）。

确认发热测量方式（优先核心温度）。

B. 定向送检（基于线索，而非“套餐”）

外周双组血培养（避免经中心导管取样）；必要时导管腔配对。

有指征再送尿/呼吸道/粪便 C. difficile；胸片±肺超声；术后或腹部线索→腹部超声/定向 CT。顽固不明 → 可讨论 PET/CT。

C. 抗菌与源控制

启动后48–72h必查培养结果并去升级/停药；多数 HAP/VAP 7 天即可；无并发症 G⁻菌血症 7 天可行。必要时用 PCT+临床助停药。

任何可疑感染性装置（坏导管/胆道梗阻/脓肿）尽早处理。

D. 预防与日常维护

严格导管/呼吸机/导尿维护与减量/尽早移除策略；遵循 CDC/SHEA 的 CLABSI/VAP 预防要点（含氯己定敷贴、插管与维护清单）。

来源：重症医学一点号