摘要：糖尿病是威胁人类健康的重大疾病。近30多年来，我国糖尿病患病率显著增加。2015至 2017 年中华医学会内分泌学分会在全国31个省进行的甲状腺、碘营养状态和糖尿病的流行病学调查显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%
王振艳
•副主任医师 硕士研究生
•2011年毕业于中国医科大学
•2011年-至今工作于呼和浩特市第一医院内分泌科
•2021年9月-2022年9月于北京协和医院内分泌科进修1年
临床资料
患者，男，37岁, 因“发现血糖高6年，血糖控制欠佳6月”于2023-10-18入院。患者6年前于外院体检，化验空腹血糖（FPG）9.0mmol/L，当时无明显口干、多饮、多尿、多食、体重下降症状，完善相关检验后诊断为T2DM，开始口服西格列汀片治疗，因血糖控制欠佳，调整降糖方案，先后应用二甲双胍片、阿卡波糖片、度拉糖肽注射液等药物降糖治疗，血糖控制尚可。6月前因血糖明显升高，自测末梢FPG 11.0mmol/L左右，餐后2小时血糖（2h-PPG）13.0-15.0mmol/L，就诊于我科门诊，调整降糖方案为：桑枝总生物碱片+盐酸二甲双胍缓释片+格列美脲片治疗，血糖仍控制欠佳。6周前患者发现肝功能异常，开始口服护肝片2周，复查肝功能无明显好转，停护肝片，改为复方甘草酸苷片治疗。2周前再次就诊于我科门诊，调整降糖方案，停二甲双胍缓释片、格列美脲片，启用甘精胰岛素22U 睡前皮下注射，继续桑植总生物碱片50mg/次，3次/日，餐中嚼服，血糖较前无明显改善。为系统诊治，门诊以“T2DM伴血糖控制不佳、肝功能异常”收住院。
患病以来，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无腹泻便秘交替，无尿中泡沫增多，无双眼视物模糊，无手足麻木发凉，无双下肢间歇性跛行，精神饮食可，夜眠可，大小便正常，体重稳定。既往史：无特殊。个人史、婚育史均无特殊。家族史:父亲患T2DM。
入院查体：体温 36.2℃，心率 82次/分，呼吸 20次/分，血压130/80mmHg，身高176cm，体重92.0kg，BMI 29.70kg/m，黑棘皮征（-），皮纹紫纹（-），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，心音强度中等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿，双足背动脉搏动良好,余查体均无明显异常。
入院后完善相关检验、检查:
【常规检验、检查】尿常规：酮体 1+，葡萄糖 2+。生化：谷丙转氨酶（ALT）225.34U/L，谷草转氨酶（AST）109.12U/L，r-谷氨酰基转移酶（r-GT）87.26U/L，总胆红素 9.58μmol/L，谷氨酸脱氢酶 33.71U/L，血肌酐 51.25μmol/ L，尿酸（UA） 308.00μmol/L，胆固醇（TC）4.12mmol/L，甘油三酯（TG）2.37mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-C） 0.77mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C） 2.78mmol/L，钾3.78mmol/L，钠141.40mmol/L，总钙 2.16mmol/L，磷0.91mmol/L。血常规、便常规、凝血、甲功、血沉（-）。心电图：1.窦性心律 2.心电轴右偏。胸片：双肺未见明显异常。腹部彩超:肝大，脂肪肝(重度)。泌尿系彩超：左肾盂旁囊肿，右肾、双侧输尿管、膀胱、前列腺超声未见明显异常。
【糖尿病及并发症】葡萄糖11.24mmol/L，糖化白蛋白值（%）23.73% ，糖化血红蛋白（HbA1c）11.16%，空腹C肽1.78ng/mL，空腹胰岛素5.38μIU/mL。尿微量白蛋白（-），神经传导速度（-），心脏彩超：EF 61%，左室舒张功能减低，颈动脉彩超：（-）。眼科会诊意见：双眼底未见明显异常。
【其他】乙肝五项:乙型肝炎病毒表面抗体263.38mIU/mL ↑，余（-），戊型肝炎抗体（-），肝纤四项（-），免疫指标（-）。根据完善相关检验、检查结果，诊断T2DM酮症、T2DM伴血糖控制不佳、肥胖症、高甘油三酯血症、脂肪肝（重度）、肝大、转氨酶升高、左肾盂囊肿。
【治疗】患者T2DM酮症，给予降糖、消酮、补液治疗，复查尿酮体转阴，糖尿病酮症纠正，戴胰岛素泵治疗（2023-10-18至2023-10-24），血糖明显改善（血糖见图1），停胰岛素泵后，改为德谷胰岛素30U 睡前皮下注射，门冬胰岛素早9U午7U 晚7U 餐前即刻皮下注射（2023-10-24至2023-10-25）。于2023-10-25患者出院，出院后调整降糖方案，停德谷胰岛素、门冬胰岛素，改为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液 30剂量单位/次 1次/日 皮下注射，根据血糖水平下调药物剂量为24剂量单位/次 1次/日 皮下注射（血糖见图2）。保肝：复方甘草酸苷片 50mg/次 3次/日 口服，水飞蓟宾葡甲胺片 150mg/次 3次/日 口服，2023-10-25复查肝功能：ALT 185.9U/L，ALT 73.21U/L，r-GT 71.93U/L。
图 1 胰岛素泵治疗（2023-10-18至2023-10-24），德谷胰岛素联合门冬胰岛素 4次/日 皮下注射（2023-10-24至2023-10-25）
图 2 德谷胰岛素利拉鲁肽注射液30剂量单位/日
出院随访（2024-01-03门诊）：
降糖方案：德谷胰岛素利拉鲁肽注射液 24剂量单位/次 1次/日 皮下注射
保肝：复方甘草酸苷片 50mg/次 3次/日 口服，水飞蓟宾葡甲胺片 150mg/次，3次/日，口服
辅助检查：
体重：
讨论
本例T2DM患者，基于肥胖对于机体危害，在降糖药物选择方面，优先选择有助于控制体重及心血管保护药物。该患者入院诊断T2DM酮症，给予降糖、消酮、补液对症治疗后，尿酮体转阴，给予胰岛素泵治疗，停胰岛素泵后，给予基础+餐时胰岛素治疗，因肝功能异常，暂未加用口服降糖药物治疗。考虑补充外源性胰岛素能够有效降低HbA1c，但也会带来体重增加和低血糖风险。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP‑1RA）可以血糖依赖性地增加内源性胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，减少能量摄入，有效发挥降糖和减重作用 。GLP-1RA 单独使用低血糖风险小，与胰岛素联用时可显著减少胰岛素的用量［2］。新型降糖药物德谷胰岛素利拉鲁肽注射液将基础胰岛素类似物（德谷胰岛素）与GLP‑1RA（利拉鲁肽）两种药物联合，增强降糖效果，提高HbA1c达标率，减少胰岛素治疗带来的低血糖和体重增加风险，并简化了治疗方案。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液通过德谷胰岛素、利拉鲁肽双组分作用于双受体（胰岛素受体和GLP‑1受体），发挥协同作用。德谷胰岛素作用于肝脏、脂肪和骨骼肌等组织器官，有效控制FPG［3］。利拉鲁肽作用于胰腺、大脑、胃肠道、肝脏和骨骼肌等组织器官，降低FPG和餐后血糖（PPG）［4］。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液双组分可针对T2DM的多重病理生理机制发挥作用，较单组分降糖效果更强、不良反应更少。对于基础胰岛素治疗血糖控制不佳的患者，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液 治疗与基础-餐时胰岛素方案降糖疗效相当［5］，低血糖风险低，并降低体重。该患者由基础-餐时胰岛素改为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗，HbA1c明显下降，血糖控制达标，患者依从性良好。综上所述，对于肥胖、血糖控制欠佳的T2DM患者，从控制血糖、体重、心血管保护方面考虑，除外禁忌症，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液可以有效降糖、控制体重，且患者操作简单、方便，依从性好。
专家点评
孙嘉 教授
本病例既往应用过多种三联降糖方案，疗效欠佳。这也是目前临床中常见现象。当联合用药患者糖化仍较高时，我们建议应及早启用胰岛素控制血糖。该病例通过短期强化治疗后改为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液继续维持，可以发现最大亮点在于此前全天53IU胰岛素总量，调整至30IU最后下调至24IU。充分体现独特的一天一针在降糖疗效和简捷程度上远远优于多种口服降糖药物或者口服联合针剂方案。这为临床当中诸多类似情况的患者无疑提供了新的更优降糖方案。
孙嘉 教授
医学博士、主任医师、三级教授、博士研究生导师
南方医科大学珠江医院、内分泌代谢科副主任
中华医学会内分泌学分会青年委员
中华医学会内分泌学分会糖尿病学组、肝病与代谢病学组委员
中国老年学和老年医学学会糖尿病分会常务委员
广东省预防医学会内分泌代谢病防治委员会副主任委员
广东省中西医结合学会肥胖与体重管理专业委员会副主任委员
广东省医药质量管理协会糖尿病与内分泌专业委员会副主任委员
广东省医学教育协会糖尿病专委会副主任委员
广东省医学会内分泌学分会委员
广东省医师协会内分泌科医师分会委员
国家药监局GCP审查员
美国得克萨斯大学西南医学中心 下丘脑研究中心 访问学者
主持国家自然科学基金课题4项、省部级课题10余项
参考文献
[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版) [J].中华糖尿病杂志.2021,13(4):317-411.
[2]Li CJ, LiJ, Zhang QM, et al. Efficacy and safety comparison between liraglutide as addp-on therapy to insulin and insulin dosep-increase in Chinese subjects with poorly controlled type 2 diabetes and abdominal obesity[J]. Cardiovasc Diabetol, 2012, 11: 142. DOI: 10.1186/1475‑2840p-11p-142.
[3]Niswender KD. Basal insulin: beyond glycemia[J]. Postgrad Med, 2011, 123 (4): 27-37. DOI: 10.3810/pgm.2011.07.2301.
[4]Meier JJ. GLP-1 receptor agonists for individualized treatment of type 2 diabetes mellitus[J]. Nat Rev Endocrinol, 2012, 8 (12): 728-742. DOI: 10.1038/nrendo.2012.140.
[5]Billings LK, Doshi A, Gouet D, et al. Efficacy and safety of IDegLira versus basalp-bolus insulin therapy in patients with type 2 diabetes uncontrolled on metformin and basal insulin: the DUAL Ⅶ randomized clinical trial[J]. Diabetes Care, 2018, 41 (5): 1009-1016. DOI:10.2337/ dc 17-1114.
本视频/资讯/文章的内容不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
来源：医脉通内分泌科