摘要：观察患者状态：快速观察患者的意识水平、精神状态、面色等。如果患者意识模糊、烦躁不安或面色苍白、大汗淋漓，可能是病情较为严重，如感染性休克的先兆，需要立即采取措施。如果出现头痛／颈强直／意识障碍等警惕颅内感染等高危情况。

在风湿免疫科值班遇到患者发热的情况，以下是处理步骤和要点：

一、紧急处理

初步判断病情

观察患者状态：快速观察患者的意识水平、精神状态、面色等。如果患者意识模糊、烦躁不安或面色苍白、大汗淋漓，可能是病情较为严重，如感染性休克的先兆，需要立即采取措施。如果出现头痛／颈强直／意识障碍等警惕颅内感染等高危情况。

记录生命体征：准确记录患者的体温、心率、呼吸频率和血压。同时，注意体温的变化趋势，例如是持续升高、波动还是逐渐下降。对于高热（体温≥39℃）且伴有心率明显增快（＞120 次 / 分）或呼吸急促（呼吸频率＞24 次 / 分）的患者，要高度警惕。

患者是否输血：非溶血性／溶血性输血反应，后者属临床急症，致休克及MODS，需及时处理。

急危重症要及时告病重并请示上级，完善化验检查，请 ICU 及相关科室会诊！

报警症状：

■ HR＞120bpm

■ SBP＜90或↓10 mmHg

■ 高热（＞40℃）

■ 头痛/颈强直/意识障碍

■ 呼吸困难/呼吸频率增快

■ 少尿/无尿

■ 急腹症征象

高危患者：

■ 高龄（＞70岁）

■ 免疫抑制者：服用激素/免疫抑制剂、粒缺、AIDS

■ 长期卧床者

降温措施

物理降温方法

温水擦浴：用 32 - 34℃的温水浸湿毛巾，拧至半干后擦拭患者的额头、颈部两侧、腋窝、腹股沟及四肢等部位。通过水分蒸发带走热量，每次擦拭时间约 10 - 15 分钟，可反复进行。

冰袋降温：将冰袋用毛巾包裹后放置于患者的额头、腋窝或腹股沟等大血管处。注意避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤。冰袋使用时间不宜过长，一般 15 - 20 分钟后应更换位置或暂停使用。

维持水、电解质平衡

口服补液：鼓励患者多饮水，可适量饮用淡盐水或口服补液盐溶液，以补充因发热出汗丢失的水分和电解质。如果患者能够耐受，可每 1 - 2 小时饮用 100 - 200ml 液体。

静脉补液（必要时）：对于不能口服或已经出现脱水症状（如皮肤干燥、弹性减退、眼窝凹陷、尿量减少等）的患者，应及时建立静脉通路，补充生理盐水或葡萄糖盐水。

但对于老年人或心肾功能较差的患者，笔者建议慎用静脉补液。

二、初步评估

了解病史：原发病：系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）、成人斯蒂尔病等，本身就可能导致发热。了解患者疾病的活动程度、近期的治疗方案（包括药物的种类、剂量和使用时间）以及上次病情评估情况对发热原因有帮助。

发热情况：询问发热的起始时间、热型（稽留热、弛张热、间歇热等）、最高体温、有无寒战、是否伴有出汗等。询问患者是否有伴随症状，如关节痛、皮疹、口腔溃疡、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等，这些症状有助于判断发热的原因。

T≥41.1℃，多为非感染，如药物热，输液反应，肾上腺皮质能不全，甲亢危象，中枢热。

T38.3～38.8℃，可能是感染／非感染；T38.9～41℃，多为感染；

详细体格检查

生命体征检查：测量患者的体温、心率、血压、呼吸频率。注意发热时体温升高的程度与心率是否匹配，一般体温每升高 1℃，心率会相应增加 10 - 15 次 / 分。观察患者的呼吸是否急促，血压是否稳定，对于判断病情严重程度很重要。

心肺腹查体

全面检查：检查患者的皮肤，观察有无皮疹、红斑、瘀点、瘀斑等。

检查口腔（长期激素患者一定要习惯检查口腔），看有无口腔溃疡、鹅口疮等；

检查关节，注意有无关节肿胀、压痛、畸形。

听诊肺部，查看有无干湿啰音，以判断是否有肺部感染；

听诊心脏，检查有无杂音，考虑是否有感染性心内膜炎等心脏病变导致发热。

有无腹痛及体征，警惕外科急症

注意有无管路（PICC，深静脉置管，尿管）

注意皮肤、肛周等易忽略部位

注意患者的用药及近期有无手术操作

三、考虑可能的病因及检查

感染因素

细菌感染：风湿免疫病患者由于长期使用免疫抑制剂等药物，免疫力较低，容易发生细菌感染。

常见的有呼吸道感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等。

需要进行血常规（观察白细胞计数、中性粒细胞比例等，白细胞和中性粒细胞升高可能提示细菌感染）

血培养（如果怀疑败血症等血行感染，在使用抗生素前最好进行血培养，以明确病原菌）

培养（如果有咳嗽、咳痰症状）

尿培养（如果有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状）等检查。

病毒感染：如流感病毒、巨细胞病毒等感染也较为常见。可以通过检测病毒特异性抗体（如 IgM、IgG）或病毒核酸（如流感病毒核酸检测）来明确诊断。

真菌感染：长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂的患者易发生真菌感染，如念珠菌感染、曲霉菌感染等。

对于怀疑真菌感染的患者，可进行真菌培养、血清真菌抗原检测（如 1,3 -β - D - 葡聚糖检测 - G 试验、半乳甘露聚糖检测 - GM 试验）等检查。

风湿免疫病本身活动

系统性红斑狼疮活动：患者可能出现发热、关节痛、口腔溃疡、面部红斑等症状加重。注意抗核抗体（ANA）、抗双链 DNA 抗体、补体 C3、C4 等指标，抗双链 DNA 抗体升高、补体下降往往提示疾病活动。

类风湿关节炎活动：发热可伴有关节肿胀、疼痛、晨僵时间延长等。

检查类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）、血沉（ESR）、C - 反应蛋白（CRP）等，血沉和 C - 反应蛋白升高通常表示疾病处于活动期。

成人斯蒂尔病：典型表现为高热、皮疹、关节痛，发热可呈弛张热型。检查铁蛋白，铁蛋白通常显著升高，可作为诊断和判断疾病活动的重要指标之一。

药物热

使用药物一段时间后出现发热，可能伴有皮疹、瘙痒、关节痛等症状。用药后第1～2周发热、相对缓脉、疹、嗜酸细胞数增多、血小板数减少、发热有时间规律。当怀疑药物热时，可在密切观察下停用可疑药物，观察体温是否下降。

四、针对性治疗

药物降温选择

非甾体抗炎药（NSAIDs）：如果物理降温效果不佳，体温持续在 38.5℃以上，可考虑使用药物降温。

对乙酰氨基酚是常用的药物，成人剂量一般为每次 0.3 - 0.6g，每 4 - 6 小时可重复使用一次，24 小时内剂量不超过 2g。布洛芬也可选用，成人每次剂量 0.2 - 0.4g，每 4 - 6 小时一次。

警惕 肝肾功能异常患者慎用；使用这些药物时要注意询问患者有无消化道溃疡、出血等病史，因为 NSAIDs 可能会导致胃肠道不良反应。

糖皮质激素（谨慎使用）：风湿免疫科患者，尤其是狼疮、AOSD、AAV、肌炎等，急性发作且高度怀疑疾病活动是发热主因，需要调整糖皮质激素剂量，控制体温。

炎性疾病导致的高热且有重要器官受累风险，比如AAV患者肾脏受累（如血尿、蛋白尿、肾功能快速下降）、肺部受累（如咯血、呼吸困难、肺内浸润影快速进展）等情况，在排除感染后，可考虑使用糖皮质激素。

对于AAV患者，出现高热 39℃以上，伴有肉眼血尿，血肌酐快速上升，肺部 CT 显示新出现的肺泡出血影，此时可使用甲泼尼龙冲击治疗，以迅速抑制炎症反应，减轻血管炎对重要脏器的损害，同时也有助于降低体温。

当患者出现高热，同时伴有肌肉无力进行性加重，肌酶（如肌酸激酶 - CK、乳酸脱氢酶 - LDH 等）显著升高，吞咽困难或呼吸困难等累及重要器官的情况，在排除感染因素后，可使用糖皮质激素。

严重感染导致的炎症反应综合征，如脓毒症和脓毒性休克、重症肺炎（如病毒性肺炎（如流感病毒肺炎、新冠病毒肺炎等）、细菌性肺炎（如金黄色葡萄球菌肺炎等））并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），确保足够的抗感染治疗时可考虑使用糖皮质激素来减轻炎症。

感染累及特定器官且炎症反应剧烈：如结核性脑膜炎引发的脑膜炎，患者出现头痛、发热、呕吐、颈项强直等症状，一般选择地塞米松，剂量为 5 - 10mg/d，静脉滴注。感染性心内膜炎合并严重瓣膜反流或心力衰竭。需要确保足够的抗感染治疗。

有些患者有肝肾功能损伤，NSAIDS使用有禁忌，激素也是很好的替代方案。

感染相关发热治疗

避免盲目应用抗生素，除非有明确感染、感染风险很高或血流动力学不稳定；

如粒细胞缺乏伴发热的患者感染性休克的风险极高。对于这类患者，要确保启用广谱抗生素经验性治疗，加用抗生素前建议完善血培养等检查。

主诊断不明确的发热患者慎用糖皮质激素，尤其疑诊淋巴瘤需完善检查的。

注意培养结果（血、痰、尿、分泌物），判断感染灶及感染来源，根据病原菌和药敏试验结果选择合适的抗生素。

避免遗漏真菌感染诊断：念珠菌感染，首选氟康唑，可选伊曲康唑、两性霉素B；肺曲霉菌病：是最常见的曲霉菌感染类型，包括侵袭性肺曲霉菌病、慢性坏死性肺曲霉菌病和曲霉菌球。伏立康唑是治疗曲霉菌感染的一线药物，可选伊曲康唑、两性霉素B。警惕隐球菌感染，两性霉素 B 联合氟胞嘧啶：是治疗隐球菌脑膜炎的标准方案。致死性感染毛霉菌，两性霉素 B首选药物。

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来源：医脉通风湿汇