摘要：前言：考虑是肺癌范畴的肺结节，我为什么许多时候仍不建议马上手术？因为：1、磨玻璃肺癌很常见，多发也常见，一考虑是就切除不能预防后续再长新的；2、磨玻璃肺癌相对惰性，发展慢，观察窗口期长，随访不至于耽误病情；3、当迟点开与尽早开效果相当情况下，迟开可推迟机体遭受

前言：考虑是肺癌范畴的肺结节，我为什么许多时候仍不建议马上手术？因为：1、磨玻璃肺癌很常见，多发也常见，一考虑是就切除不能预防后续再长新的；2、磨玻璃肺癌相对惰性，发展慢，观察窗口期长，随访不至于耽误病情；3、当迟点开与尽早开效果相当情况下，迟开可推迟机体遭受创伤的时间；4、等待有关肺结节的新理论新实践的出现，就如10几年前原位癌要切肺叶并清扫淋巴结，现在已经认为不属于肺癌，甚至可以不手术了；5、多发也好，再新发也好，切除部分结节无助于减轻焦虑。但我们却针对有些随访后的或只短期观察后就又建议手术，那是为什么呢？因为：这是基于风险角度考虑，不开存在风险时则不能过度随访，从而延误时机。当随访耽误可能会带来不一样的预后，或增加机体的风险（基于目前的认识水平），那么就不能等。今天分享的这位结节，发现结节4年了，找我看时，我认为可以考虑手术了。

简要病史：

主 诉：

发现肺部阴影4年余。

现病史：

患者4年前于当地医院体检，行胸部CT提示右侧肺部结节（具体报告未见），患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。2024-12-03杭州市肿瘤医院复查胸部CT：1.靶结节：右肺上叶后段，LUNG-RADS 4a，倾向于AIS或MIA，建议肺结节专科门诊；2.两肺数枚微小结节，建议年度CT复查。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。 患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。 甲状腺手术史，目前口服优甲乐，甲状腺功能正常。

影像展示与分析：

非薄层平扫上只有小小的一结节，但密度不淡，轮廓较清。

薄层显示密度较高，但仍有少许磨玻璃成分在边缘，整体轮廓与边界清。

靶重建后见混合密度，明显血管穿行，边缘毛刺明显，整体轮廓与边界清楚。

血管进入及穿行，边缘毛刺，轮廓清。

灶内密度不均，边缘毛刺，血管穿行。

灶内细支气管穿行，密度略显杂乱不均。

混合密度，血管穿行，轮廓清楚。

表面分叶，有收缩力的样子，血管进入明显。

穿行血管有异常增粗，边缘毛刺明显。

血管进入与穿行，边缘毛糙。

血管穿行，磨玻璃成分仍有。

细支气管通气，整体轮廓清，边缘毛糙。

临床考虑：

此灶随访已经4年余，持续存在的混合磨玻璃结节，又具备血管进入穿行及异常增粗、边缘细毛刺、灶内细支气管通气、表面分叶有收缩力、整体轮廓与边界清楚，是非常典型恶性结节的影像表现。由于密度不纯，再随访不是说必会转移，但存在风险，要承担风险。而手术在此位置仍能楔形切除，创伤不大，恢复快，围手术期风险小。

最后结果：

经过与患者的充分沟通，患方选择听从我们的建议行单孔胸腔镜下手术，且考虑楔形切除，不考虑肺段或肺叶切除。

绿色箭头是定位医用胶，蓝色箭头是肿瘤，剖面见灰白，质较硬。

病理示微浸润性腺癌。

感悟：

许多结友问我经常建议先随访，到底到什么时候又得手术呢？其实我一直强调看风险，不关注最后病理。风险主要“单次看密度，随访看变化”。磨玻璃结节风险增加的个人经验是：1、密度整体增高偏高实性但没到实性；2、出现血管进入穿行并有异常增粗或灶内血管壁显得毛糙不光滑；3、邻近结构受影响，包括胸膜牵拉、血管弯征、灶内或邻近细支气管扩张截断等；4、磨仍纯但范围明显扩大也提示进展并风险增加。总体上就是：风险仍低就随访，风险增加就干预。当然还要结合病灶位置能否楔形切除，若要切肺叶的相对要保守点，能简单楔切的可以相对宽松点。个体化评估风险、个性化选择手术方式，综合评估选用肺段切除、楔形切除以及肺叶切除。把握“最合适的时机、最小的创伤、最安全的术式、最少的花费”，真正以“患者的利益为中心”考虑问题。

来源：叶建明说结节