摘要：在第128届美国眼科学会年会（AAO2024）“Medical Retina and Chorioretinal Vascular Disease”专题中，来自奥克兰大学威廉博蒙特医学院的Lisa J. Faia教授、美国密西根大学凯洛格眼科中心的Rachan
编者按：在第128届美国眼科学会年会（AAO2024）“Medical Retina and Chorioretinal Vascular Disease”专题中，来自奥克兰大学威廉博蒙特医学院的Lisa J. Faia教授、美国密西根大学凯洛格眼科中心的Rachana Haliyur教授和迈阿密大学Bascom Palmer眼科研究所的Audina M. Berrocal教授，分别探讨了炎症性视网膜病变、免疫检查点抑制剂（ICI）相关眼部不良反应及早产儿非典型视网膜病变的诊断、病理机制及临床管理策略，为眼科医师应对复杂的视网膜与脉络膜血管疾病提供了全新的见解与实践指导。
Lisa J. Faia教授：炎症并不都相同
Lisa J. Faia教授以“Not All Inflammation is the Same: What NOT to Miss”为主题，聚焦视网膜炎症的鉴别诊断与治疗，为听众带来了一场深入浅出的学术讲座。Faia教授详细介绍了视网膜炎症病因的复杂多样，包括以下几个主要类别：①眼内炎：区分内源性与外源性，病原体可能为细菌（如梅毒）、真菌或分枝杆菌；②闭塞性血管炎：可由药物诱导，严重时出现视力丧失和血管闭塞；③病毒性视网膜炎：常见致病病毒为单纯疱疹病毒1型（HSV-1）、单纯疱疹病毒2型（HSV-2）和水痘-带状疱疹病毒（VZV）；④寄生虫感染及肿瘤性炎症。
在讲座中，Faia教授还分享了评估患者的几个关键点：①区分感染性与非感染性：感染性病因（如病毒、细菌、真菌）通常发展迅速，而非感染性病因多与自身免疫相关；②急性与慢性：感染性炎症更倾向于急性，需快速处理；③单眼与双眼：感染性炎症多为单眼，而自身免疫性炎症则多见双眼；④病灶位置：炎症的解剖定位对于明确病因至关重要。此外，Faia教授建议在诊断过程中关注患者的人口统计学特征、相关症状和体征及既往治疗史。
特殊案例分析
眼内炎：①外源性细菌性眼内炎：常见症状包括前房积脓、巩膜炎、角膜水肿及视力丧失。需要注意的是，26%的患者无疼痛，14%的患者无前房积脓，因此需要警惕视网膜出血等征象；②较不常见的细菌性眼内炎：滤过泡相关眼内炎：表现为疼痛剧烈且视力预后差；内源性眼内炎：常见于免疫功能受损患者，需高度关注系统性疾病史。
弓形虫病：成人和儿童中感染性脉络膜视网膜炎的最常见病因，可分为先天性和后天性。表现为局灶性病变，复发通常发生在原始病灶附近，多为单眼受累，伴随飞蚊症和视力下降。
结核：曾是葡萄膜炎最常见的病因，尽管在美国较少见，但其在全球范围内仍是重要的公共卫生问题。20%的结核案例表现为肺外疾病，即使胸片和结核菌素试验（PPD）检测正常，也需考虑其可能性。眼部表现可能来源于活动性感染或免疫反应。
梅毒：可表现为肉芽肿性或非肉芽肿性炎症，单侧或双侧受累。症状包括疼痛、红眼、畏光、飞蚊症和视力模糊。
临床提示与治疗策略
Faia教授总结了一些诊断炎症的重要线索，并提醒临床医师警惕以下情况：①视力下降伴随眼压升高；②患者出现疼痛、视力丧失和飞蚊症；③存在角膜后沉着物（KP）。治疗建议：首先要确保排除感染性病因；使用口服或眼周糖皮质激素治疗，必要时进行玻璃体切除术。
Rachana Haliyur教授：ICI相关眼部不良反应机制解析
Rachana Haliyur教授针对ICI相关视网膜和脉络膜不良反应的致病机制进行了深入的探讨和解读，详细阐述了ICI治疗的潜在眼部副作用及其免疫学机制，为临床实践提供了宝贵的指导。
ICI是一类通过刺激内源性T细胞靶向肿瘤细胞的单克隆抗体，近年来在癌症治疗领域引发了革命性变革。最常用的ICI药物包括CTLA-4、PD-1和PD-L1抑制剂。然而，与ICI相关的眼部不良反应虽然少见，但因其视觉重要性而不容忽视，尤其是后节炎症，占所有不良反应的1~3%，其中5~20%为视力相关显著病变。Rachana Haliyur教授团队的研究旨在通过总结和分类已提出的免疫机制，更好地理解ICI治疗引发的视网膜和脉络膜炎症反应。研究通过文献回顾，分析了与系统性ICI治疗相关的免疫介导的眼后节炎症，同时将眼部发现与其他器官系统的ICI反应和已知的眼部炎症机制进行类比，从而归纳和分类这些病变的可能致病机制。研究结果表明，ICI引起的后节不良反应可分为三种主要机制：第一种为T细胞过度活化引发的炎症；第二种为旁观者效应导致的血管炎症及血管闭塞；第三种为自身抗体介导的炎症。具体而言，T细胞活化型反应（Type 1）包括类似VKH综合征的表现，以及遗传易感人群中眼特异性T细胞的扩展；旁观者效应型反应（Type 2）通过诱发非特异性血管炎症导致视网膜动静脉闭塞；而自身抗体型反应（Type 3）则与肿瘤相关视网膜病变（如癌症相关视网膜病变和黑色素瘤相关视网膜病变）密切相关。
此外，Haliyur教授强调，ICI相关后节炎症的诊断需要依赖多模态成像和详细的病史收集，并根据病变类型决定治疗方案。治疗包括局部、区域性或全身性抗炎治疗，是否暂停ICI治疗需根据眼部疾病的严重程度和肿瘤控制的需求进行个体化决策。大多数ICI相关眼部炎症具有良好预后，但部分案例可能导致永久性视力损害。因此，在恢复ICI治疗时需密切监测病情。这场讲座系统地梳理了ICI治疗相关眼部不良反应的免疫机制，为临床医师在癌症治疗背景下处理复杂的眼部炎症提供了科学依据和实践指导。
Audina M. Berrocal教授：早产儿非典型视网膜病变的最新研究
Audina M. Berrocal教授发表了题为“早产儿非典型视网膜病变”（Atypical Retinopathy of Prematurity，简称Atypical ROP）的学术报告。这一讲座深入探讨了非典型视网膜病变的遗传学基础、临床表现和诊断策略，揭示了这种新近识别的疾病类别的重要性。
Berrocal教授指出，非典型ROP是一类新近被识别的基于遗传学、以临床为导向的疾病类别，最常见于儿童早期，但也逐渐在具有非典型血管疾病的成人中被发现。其中，家族性渗出性玻璃体视网膜病（FEVR）是早产儿非典型血管表现中最常见的形式，被称为“ROPER”。此外，端粒生物学障碍（TBD）作为一种新分类的疾病，也被认为与非典型ROP表现相关，其表型多样性常导致误诊或分类错误。遗传学检测在此类疾病的诊断中正日益发挥重要作用。在区分典型和非典型ROP时，Berrocal教授强调，经典的ROP具有均匀的脊样病变、对称性疾病发展及可预测的病程，与低胎龄、低出生体重及氧气暴露密切相关。而非典型ROP则表现出非对称性、非均匀性脊样病变（如脊前新生物丛）、渗出及持续的非典型血管特征。此外，其视网膜缺血区域分布异常，可能位于脊后或血管末端，而低胎龄和氧气暴露并非发病的必要条件。对于非典型ROP的诊断确认，Berrocal教授指出，超广角荧光素血管造影、目标区域的OCT检查及遗传学检测是不可或缺的工具。此外，Berrocal教授还讨论了FEVR的临床特征，包括非对称性病变、非典型脊样新生物丛及相关的遗传学分类（LRP5、FZD4、NDP和TSPAN12基因）。ROPER作为早产背景下的一种临床诊断，强调了超广角造影和遗传分类的重要性。随后，Berrocal教授进一步探讨了TBD的相关表现，包括非对称性疾病、后极部缺血、非典型血管分支及渗出。这些患者通常需要更为精准的遗传学检测，涉及多个相关基因（如ACD、CTC1、DKC1等）。
Berrocal教授在讲座最后总结道，面对婴儿期的非典型血管疾病，需保持高度警惕。FEVR、ROPER和TBD的表型高度异质，要求针对非典型ROP案例采用先进的影像技术和遗传评估。此外，这些发现对于治疗策略、家族筛查及长期预后具有重要意义。通过此次讲座，与会者进一步认识到早产儿非典型视网膜病变的复杂性及其潜在的临床影响。
总结
在视网膜与脉络膜血管疾病专题中，Lisa J. Faia教授首先系统阐述了视网膜炎症的多样化病因及鉴别诊断的重要性，强调在临床中快速识别感染性和非感染性炎症并采取个体化治疗的必要性；Rachana Haliyur教授则深入剖析了ICI治疗引发的视网膜和脉络膜不良反应的免疫机制，提出了三种主要致病类型，并提供了多模态影像与病史结合的诊断策略；Audina M. Berrocal教授聚焦早产儿非典型视网膜病变，展示了其遗传学基础和影像学特征，并强调遗传检测对准确诊断和长期管理的重要意义。这三场讲座不仅揭示了疾病复杂的病理机制，更提供了先进的诊断工具和治疗思路，体现了视网膜和脉络膜血管疾病领域的最新进展与未来方向。
来源：健康点
