摘要：中国医师协会风湿免疫科医师分会2024年年会(CARIP)于12月19日-21日在北京国测国际会议会展中心隆重举行。医脉通风湿免疫科《风湿新知》医学栏目，旨在为广大医生提供专业、前沿的医学资讯，探讨风湿免疫疾病领域的最新诊疗进展，推动疾病领域的发展。
前言
中国医师协会风湿免疫科医师分会2024年年会(CARIP)于12月19日-21日在北京国测国际会议会展中心隆重举行。医脉通风湿免疫科《风湿新知》医学栏目，旨在为广大医生提供专业、前沿的医学资讯，探讨风湿免疫疾病领域的最新诊疗进展，推动疾病领域的发展。
本次大会期间，来自中山大学附属第三医院风湿免疫科林智明教授针对“脊柱关节病疾病活动指标”做出精彩讲解，在此，医脉通整理了其中部分以飨读者。
中山大学附属第三医院风湿免疫科林智明教授进行专题演讲
脊柱关节病(SpA)是一组累及脊柱和外周关节，或关节及韧带和肌腱附着点的慢性炎症性疾病，其中强直性脊柱炎(AS)是其主要类型。准确评估SpA病情活动对于指导治疗、监测疾病进展和改善患者预后至关重要。本次专题全面深入地介绍了SpA病情活动指标相关知识，涵盖AS诊断标准演变、症状、体格检查、实验室检查、影像学检查以及疾病评分工具等多方面内容，旨在为风湿免疫科医生及相关医学人士提供系统且实用的专业指导。
脊柱关节病诊断标准之AS演进轨迹
林教授首先指出，从1984年AS的改良纽约标准到SpA的Amor分类标准、欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)标准、再到中轴型SpA的国际脊柱关节炎评估协会(ASAS)标准(图1)，AS诊断标准不断优化：
1. 1984年纽约标准
临床标准：腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无缓解；腰椎额状面和矢状面活动受限；胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。
放射学标准：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ-Ⅳ级骶髂关节炎。
诊断：肯定AS符合放射学标准和1项(以上)临床标准；可能AS符合3项临床标准或符合放射学标准而不伴任何临床标准。
2. 2009年ASAS分类标准
适用人群：起病年龄
诊断条件：影像学(包括X光和MRI)提示骶髂关节炎加上≥1个SpA特征；或HLA-B27阳性加上≥2个SpA特征。
SpA特征(图2)：炎症性背痛、关节炎、起止点炎(跟腱炎)、眼葡萄膜炎、指(趾)炎、银屑病、克罗恩病/溃疡性结肠炎、对NSAIDs反应良好、家族史、HLA-B27阳性、CRP升高。
图1：AS的诊断标准演变
图2：SpA的疾病表现
AS的诊断标准演变使诊断更贴合疾病本质，可以更精准地覆盖更广的患者群体。
体格检查：脊柱关节病患者身体机能的精准探测
接下来，林教授介绍了六种对患者进行体格检查的常用方案：
1. 枕壁试验：立正姿势，双臂自然下垂，足跟并拢，头部正直，测量枕墙距。
2. 扩胸试验
3. Schober试验：
在双侧髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm处进行标记；
嘱患者在保持双膝直立状态下尽可能弯腰，以测量脊柱最大前屈度；
健康人移动增加距离大于5cm，脊柱受累者增加距离小于4cm。
4. 脊柱侧屈试验
5. 骨盆按压试验
6. Patrick试验(“4”字试验)：
患者仰卧，将一腿置于另一腿的膝上，形成“4”字形状，以放松髋关节；
检查者一手固定骨盆，另一手按压膝部，观察髋关节活动度及疼痛反应；
询问患者在操作过程中是否有疼痛感，疼痛的位置和程度，以评估髋关节病变。
各种试验可以相互补充，有助于医生精准评估患者关节与脊柱活动度及病变情况。
实验室检查：解读脊柱关节病炎症与遗传的关键指标
林教授指出，现阶段实验室检查主要涉及以下三项关键指标：
1. ESR(红细胞沉降率)：反映炎症程度。
2. CRP(C反应蛋白)：炎症指标。
3. HLA-B27：非诊断金标准，也非疾病活动性标准。
不同指标综合分析，有助于完善对SpA患者病情的认识。
影像学检查：脊柱关节病关节脊柱病变的多维洞察
林教授表示，SpA 的影像学检查包含 X 线、MRI、CT 及肌骨超声等多种方式，各检查手段各具独特优势与侧重点，于 SpA 的诊断及病情监测进程中发挥着至关重要的作用，为精准诊疗提供关键依据。
1. X线
骶髂关节病变分级：0级正常；1级可疑改变；2级轻度异常，可见局限性侵蚀和硬化，关节间隙无改变；3级明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直≥1项改变；4级严重异常，完全性关节强直(注意事项：取仰卧前后位，正中矢状面垂直床面并与床面中线重合，双下肢伸直，两侧足拇趾靠拢。排完大便后进行拍片，保证骶髂关节位置不被肠道气体遮挡)(图3)。
图3：骶髂关节病变分级示例
mSASSS(改良Stoke强直性脊柱炎脊柱评分，ASAS推荐为标准的评估影像学进展的手段)：对颈椎和腰椎X线侧位片评估，由两位经验丰富的放射科医生独立评分，均值≥2分定义为显著放射学进展(图4)。
图4：mSASSS评分标准
2.MRI
骶髂关节(SIJ)MRI要求：取斜冠状位，层厚4mm，≥15层，所需序列包括T1加权、STIR(表1、图5-9)。
表1：MRI各序列信号特点
图5：见于STIR，水肿出现于关节面周围，常与结构改变如侵蚀同时出现
图6：附着点炎
图7：Romanus病变/椎角炎：若为脂肪信号则为陈旧性椎角炎
图8：Anderson病变：椎间盘与椎体连接部炎症
图9：小关节炎症
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加拿大脊柱关节炎研究协会(SPARCC)评分系统：
骨髓水肿评分：有=1分；无=0分。评价斜冠状位的包括最主要病变的连续的6个层面。通常选取第4~9层(可显示SIJ的滑膜)。再次评价时最好选取相同或相近的层面，例如第4~9、3~8或5~10层。
只评价STIR序列上的骨髓水肿(bonemarrowedema，BME)病变。T1加权序列用来参考解剖结构。
评估髂骨的所有病变；骶骨则以骶孔为界限评价病变。
两侧骶孔之间的部位用作正常信号的参考。
每侧的SIJ分为4个象限(图10)：骶骨上-下、髂骨上-下。每个象限出现BME则记录为1分，4个象限最多为4分，双侧SIJ：4*2=8分。所以每个层面最大为8分，6个层面最多为6*8=48分。
“亮度”加权：BME的信号强度等于静脉血流信号时，予“亮度”加分。每侧SIJ的4个象限有1处的信号达到“亮度”标准，则该侧SIJ加1分。1个层面2侧SIJ最多为1*2=2分，6个层面最多为2*6=12分。
“宽度”加权：BME的信号≥1cm宽时，予“宽度”加分。每侧SIJ的4个象限有1处的信号达到“宽度”标准，则该侧SIJ加1分。1个层面2侧SIJ最多为1*2=2分，6个层面最多为2*6=12分。
图10：SPARCC评分系统：4个象限
3. CT：德国SIMACT研究比较X线、低剂量CT及T1加权MRI对SIJ病变识别能力，发现以CT为参照，T1WMRI检查SIJ结构改变有效性优于X线，ldCT和T1WMRI对结构改变有效性相当，但MRI对硬化敏感度低(图11)。CT在评估AS-SIJ病变应采用不同评价标准，Lee标准适合早期诊断，Innsbruck标准适用于长期随访。
图11：SIMACT研究：X线、T1WMRIvs低剂量CT
4. 肌骨超声：可检测SpA患者周围病变，如滑膜炎、滑囊炎、肌腱炎/腱鞘炎、附着点炎、皮质骨改变、血管化等，具有无辐射、便宜、易管理、可重复等优势，能实时图像、改善临床检查敏感性、检测亚临床病变和及早发现侵蚀。
疾病活动度评分：综合评估脊柱关节病病情与治疗效果的核心工具
最后，林教授详细介绍了AS的疾病综合评估工具，涵盖症状、功能、生活质量、生理健康评估等多个方面(表2)。
表2：AS的疾病综合评估工具
表3：强直性脊柱炎的活动性及病情评价：病情改善和缓解评价标准
其中，ASAS 20可作为病情改善评价标准，定义为强直性脊柱炎患者在4个指标[患者总体视觉模拟评分(VAS)评分、夜间背痛和总体背痛VAS评分、功能(BASFI)、炎症反应(BASDAI中最后2项晨僵有关的VAS平均得分)]中至少3项有20%的改善，或者改善幅度至少1个单位(VAS评分0-10)，且没有能够达到改善的一项与基线相比无恶化。
BASDAI评分是达标治疗是否缓解的标准，1994年开发，包括6个问题，采用10cm目视模拟标尺法评分，评估过去一周的疲乏、脊柱痛、关节痛、肌腱端炎、晨僵及晨僵时间，计算得分均值(图12)。但是BASDAI只包括疾病活动的一部分：患者报告的指标，未对单个临床表现进行加权处理(变量的简单相加没有考虑其相对重要性和从属关系)，没有考虑变量冗余(即单独的不同的变量可能覆盖疾病的相同方面，并且可能具有很高的相关性)，并且缺乏反应炎症过程的特异性。
图12：BASDAI评分
ASDAS评分是首个结合患者自评和急性反应物的疾病活动性指标(图13)，具有以下优势：
包括患者报告指标和急性期反应物；
从患者和医师的角度反映疾病活动度；
在区分不同疾病活动水平的患者和不同疾病活动度；
变化水平的患者方面具有高辨识度；
ASDAS是第一个在AS中验证的疾病活性指数；
结果具有显著一致性。
图13：ASDAS评分分值界定
脊柱关节病(SpA)病情活动指标评估对于疾病管理意义重大，本次专题讲解涵盖AS诊断标准更新，症状活动表现，体格检查多项试验，ESR、CRP及HLA-B27等实验室检查，X线、MRI、CT及肌骨超声等影像学检查以及疾病评分工具，包括综合评估、病情改善缓解及达标治疗判断标准等，这些内容有助于医生全面了解SpA疾病活动指标，从而制定个性化治疗方案以改善患者预后。
信息来源：林智明. 脊柱关节病疾病活动指标. 2024 CARIP. 2024年12月21日.
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来源：医脉通风湿汇
