摘要：方法：这是一项 LAP-2 患者事后分析，患者患有 3 级子宫内膜样腺癌 (ENDO)、子宫浆液性腺癌 (USC)、透明细胞癌 (CC) 和癌肉瘤 (CS)。通过组织学和手术方法比较人口统计学、临床病理特征和复发模式。使用 Kaplan-Meier 方法估计无

组织学和手术方法对早期高级别子宫癌女性生存的影响：NRG 肿瘤学/妇科肿瘤学组辅助分析

目的： 我们试图分析妇科肿瘤组 (GOG) LAP2 试验中患有高级别子宫癌 (UC) 女性的临床病理特征、复发模式和生存结果。

方法： 这是一项 LAP-2 患者事后分析，患者患有 3 级子宫内膜样腺癌 (ENDO)、子宫浆液性腺癌 (USC)、透明细胞癌 (CC) 和癌肉瘤 (CS)。通过组织学和手术方法比较人口统计学、临床病理特征和复发模式。使用 Kaplan-Meier 方法估计无进展生存期 (PFS) 和总生存期 (OS)。

结果： 在 LAP-2 纳入的 2600 名患者中，753 名患者患有高级别 UC：350 名患有 ENDO，289 名患有 USC，42 名患有 CC，72 名患有 CS。与 ENDO 队列相比，其他高级别亚型患者年龄更大（p

结论： 与 3 级子宫内膜样腺癌患者相比，早期 USC 和 CS 组织学患者预后较差。复发和生存模式不受手术方法影响。

简介

子宫癌不是一种单一的疾病，而是由几种组织学亚型组成，每一种亚型都有不同的风险因素、前体病变、分子和遗传特征以及临床结果。根据组织学和分子特征，上皮性子宫癌历来分为两种亚型，即 I 型和 II 型 。Lauchlan、Hendrickson 和 Bokhman 的观察结果描述了这两种不同的类型，其中 I 型通常称为子宫内膜样癌，占所有子宫癌的 80% 至 90%；II 型最常见的是非子宫内膜样肿瘤，占剩余的 10% 至 20% 的子宫内膜肿瘤 。后一种亚型最常见的组织学包括子宫浆液性癌 (USC) 和透明细胞癌 (CCC)。此外，癌肉瘤 (CS) 是一种双相、高级别子宫上皮性肿瘤，其行为与 II 型肿瘤相似，因此通常被归类为 II 型肿瘤。

总体而言，II 型子宫肿瘤比 I 型肿瘤具有更具侵袭性的肿瘤生物学和临床行为，占所有子宫癌死亡人数的 40% 以上。但并非所有研究都观察到这一情况。妇科肿瘤组 (GOG) 至少有一项研究表明，对于晚期/复发性子宫癌患者，肿瘤类型与预后之间的关联较弱 。此外，虽然3 级子宫内膜样腺癌通常被归类为 II 型癌症，但尽管其组织型为子宫内膜样，但仍可能无法进行分类。一些研究表明，与 3 级子宫内膜样癌相比， USC 和 CCC 的预后不良，而最近的临床病理学分析显示这些组织学的结果没有差异 。

GOG LAP-2 研究是一项多中心 III 期研究，研究对象为明显早期、1-3 级子宫癌女性，随机分配接受腹腔镜检查和开腹手术治疗，该研究的生存结果此前已有报道。虽然作者认为组织学细胞类型不一定是决定是否提供微创手术的因素，但是关于 LAP-2 队列中患有高级别疾病的女性的详细数据仍未得到探索。描述高危子宫癌组织学对患者预后影响的大型前瞻性研究很少。评估微创手术在高级别子宫恶性肿瘤治疗中的作用的已发表报告就更少了。因此，该研究的主要目的是检查参与合作组试验的高级别子宫癌女性的临床病理特征和不同组织学细胞类型的预后差异。第二个目的是比较同一人群采用微创方法和开腹手术的肿瘤学结果。

讨论

虽然大多数子宫体癌为早期、低级别 I 型肿瘤，预后良好，但 3 级子宫内膜样腺癌、USC、CCC 和癌肉瘤已被确定为独特的高风险变体，其预后均比 I 型癌症差。尽管这些高级别亚型占所有子宫癌的不到 25%，但它们共同占子宫癌死亡人数的 50% 以上。因此，癌症中心和合作试验小组应更加关注开发针对这些肿瘤类型的预防肿瘤措施和创新治疗策略。先前的研究表明，患有 3 级子宫内膜样疾病的女性具有更好的生存结果，其他作者并未证明该亚型与浆液性细胞和透明细胞组织学之间的生存差异。然而，这些报告大多是小型回顾性系列研究，缺乏检测罕见肿瘤组织学之间显著差异的能力。 一项较大规模的回顾性监测、流行病学和最终结果 (SEER) 数据库分析 研究表明，USC 和 CCC 的五年生存率分别为 72% 和 80%，而 3 级子宫内膜样癌的相应生存率为 89% (p

尽管NRG/GOG最近在临床试验开发方面将癌肉瘤定义为一个单独的疾病实体，除少数例外，在大多数临床试验中，子宫浆液性细胞和透明细胞组织学的女性仍与1-3级子宫内膜样癌患者归为一类。但仍存在一些问题，最重要的是，这些高危组织学的预后是否存在显著差异，各种高危肿瘤对辅助治疗的反应是否不同，以及最终，这些细胞类型是否应该作为单独的疾病实体进行治疗？在最近的一项大型GOG研究中，探讨了子宫癌病因异质性，结果发现与1-2级子宫内膜样癌女性相比，II型癌症患者年龄更大、非白种人群体更多、肥胖率更低。 3 级子宫内膜样癌的风险因素通常与 II 型癌症的风险因素相似，尽管 3 级子宫内膜样肿瘤患者更常有未接受他莫昔芬治疗的乳腺癌病史，而其他 II 型肿瘤（包括癌肉瘤和浆液性组织学）患者更常接受他莫昔芬治疗。这些发现强调了低风险和高风险亚型之间的临床和分子差异，以及高风险组织学之间更细微的病因差异。

虽然一些针对晚期或复发性子宫癌的 III 期研究并未证明不同分级或组织学会导致生存结果存在差异 ，但尚无试验能够评估 II 型子宫组织学对结果的影响。尽管如此，对两项针对晚期或复发性子宫癌女性的 GOG III 期研究进行亚组分析后，发现不同组织学和分级的预后存在明显差异。Randall 等人比较了晚期或复发性子宫内膜癌女性的全腹部放疗和化疗 。一项探索性多变量分析表明，3 级肿瘤和浆液性组织学与生存率呈负相关。随后在同一人群中开展的一项 III 期 GOG 研究，研究了顺铂、阿霉素和全盆腔放疗，随机联合或不联合紫杉醇治疗，结果显示不同组织学的结果较差。未调整的 Kaplan-Meier 估计值按组织学和分级划分的无复发生存率表明，与子宫内膜样类型相比，晚期或复发性透明细胞和浆液性组织学患者的生存率较低。此外，与 1 级子宫内膜样腺癌患者相比，3 级子宫内膜样疾病患者的无复发生存风险比为 3.12，与透明细胞组织学患者的 3.45 相似。然而，浆液性组织学对生存的影响最为不利，风险比为 4.43。在目前的临时分析中，与 3 级子宫内膜样癌队列相比，“其他”II 型队列的复发率几乎是前者的两倍，且有盆腔外复发的倾向，癌症特异性死亡风险更高。这些最近针对早期和晚期子宫癌女性进行的 GOG/NRG 研究表明，与被诊断为高风险组织学的女性相比，子宫内膜样癌患者的治疗反应存在明显差异，病因和预后也存在明显区别，这为针对 II 型组织学女性开展不同的临床试验提供了令人信服的临床证据。

最近，对近 400 例子宫内膜肿瘤进行的全面基因组分析表明，某些分子特征（包括突变频率）可能补充目前的病理学方法，有助于区分原发性子宫肿瘤类型，并为潜在的治疗方法提供见解。该研究由癌症基因组图谱研究网络的研究人员领导，确定了子宫内膜癌与其他癌症（包括乳腺癌、卵巢癌和结直肠癌）之间的基因组相似性，并揭示了四种新的肿瘤分子子宫亚型。这些分子分类可能有助于更好地对患者进行分层，以便参与靶向治疗的临床试验。鉴于“II 型”子宫肿瘤在基因和分子谱上存在很大差异，是否应该放弃二分法的 I 型和 II 型分类？这个问题尚不清楚，我们的研究无法回答。然而，用基因组肿瘤分类来补充或完全取代肿瘤组织学的前景很可能在不久的将来实现。

最后，GOG LAP-2 方案将 2600 多名子宫内膜癌女性随机分配接受开腹手术和腹腔镜检查，并报告称，腹腔镜检查组术后中度或重度不良事件更少、住院时间更短、疼痛更少、恢复正常活动更早、短期生活质量提高。两组的估计 5 年 OS 几乎相同，为 89.8%。然而，这项研究和其他关于子宫癌微创手术的随机研究都集中于风险相对较低的 1-2 级子宫内膜肿瘤患者。我们目前的临时 LAP-2 分析表明，通过腹腔镜分期的高级别子宫癌患者的生存率不会受到影响，这与在美国大量癌症中心进行的一项回顾性多机构研究的结果相符，该研究显示了类似的结果。此外，套管针部位复发并不是一个重大问题，在接受腹腔镜治疗的患者中发生率不到 1%。认识到被诊断患有 II 型高级别子宫癌的女性通常年龄较大、患有合并症且比患有 I 型恶性肿瘤的女性更有可能需要辅助治疗，人们非常希望尽量减少这一人群的手术发病率。虽然发现更多的 II 型疾病患者在初次手术时患有宫外疾病，并且应告知他们这一人群中转开腹手术的几率可能更高，但在没有明显的宫外疾病或其他腹腔镜禁忌症的情况下，微创手术应该是这一高危患者群体的首选手术方式。

我们研究中的另一个手术观察结果是，多变量分析显示，阳性腹膜细胞学检查（即冲洗液）与 PFS 和 OS 呈强烈负相关。虽然早期子宫癌的阳性腹膜细胞学检查似乎不会影响低级别疾病患者的预后（因此，已从 2009 年 FIGO 分期标准中删除），但对于高危组织学患者，阳性冲洗液更可能不是随机事件，而更能预示结果。对于术前诊断为高级别子宫癌的所有女性，都应考虑进行腹膜细胞学检查，因为从该程序中获得的信息可能会影响辅助治疗的决策。

研究的缺点包括临时分析本身存在局限性，以及研究参与者接受的辅助疗法种类繁多。研究的优势包括前瞻性收集的 GOG III 期研究数据、研究对象中高级别子宫癌样本量大，以及肿瘤标本经过 GOG 病理学家的集中病理学审查。

总之，与 3 级子宫内膜样腺癌患者相比，明显处于早期阶段的 II 型子宫癌患者（尤其是浆液性和癌肉瘤组织学患者）年龄更大，最终病理诊断时更可能为晚期，复发率更高，生存结果更差。尽管这些高风险组织学具有生物侵袭性，但通过腹腔镜分期的高级别子宫癌患者的复发和生存模式与通过开腹手术分期的患者相似。鉴于这些组织学细胞类型之间存在显著的分子和预后差异，未来的合作小组计划应侧重于开发针对 II 型恶性肿瘤患者的不同治疗试验，包括组织学和基因组肿瘤分类，以便改善罕见但致命的子宫恶性肿瘤患者的治疗结果。

来源：可靠儒雅小学生