摘要：在心血管疾病治疗领域，对于合并射血分数降低的心衰（HFrEF）的中度主动脉瓣狭窄（AS）的患者，经导管主动脉瓣植入（TAVR）手术的最佳时机一直是医学界关注的焦点。TAVR UNLOAD试验的最新成果为这一问题提供了新的视角和数据支持，引发了对现有治疗策略的深
在心血管疾病治疗领域，对于合并射血分数降低的心衰（HFrEF）的中度主动脉瓣狭窄（AS）的患者，经导管主动脉瓣植入（TAVR）手术的最佳时机一直是医学界关注的焦点。TAVR UNLOAD试验的最新成果为这一问题提供了新的视角和数据支持，引发了对现有治疗策略的深入思考。该试验表明，就主要分层复合终点而言，对于进行指南指导的药物治疗（GDMT）的HFrEF合并中度AS患者，TAVR并不显著优于临床主动脉瓣狭窄监测（CASS），但早期进行TAVR治疗是安全的，且可改善生活质量。
研究设计
TAVR UNLOAD试验是一项前瞻性、随机对照研究，旨在评估在中度AS伴HFrEF患者中提前实施TAVR手术相较于等待观察直至主动脉瓣狭窄症状严重时再进行手术治疗的临床效果。
本试验共纳入178名患者，平均年龄77岁，女性占20.8%，平均STS评分为4.4%，平均左心室射血分数（LVEF）为39%，超过一半的患者（55.6%）处于NYHA III/IV级。这些患者被随机分配到TAVR组或CASS组，后者仅在AS进展到严重时进行瓣膜置换。
研究的主要终点是2年内的全因死亡率和因心衰住院率的复合终点，次要终点包括堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）评分、一般健康状况、EuroQol指数、6分钟步行试验距离、NT-proBNP水平和B型钠尿肽水平等。
研究结果
研究结果显示，在合并HFrEF的中度AS患者中，提前实施TAVR手术并没有显示出明显的额外益处。尽管TAVR手术本身是安全的，但与等待观察直至AS症状严重时再进行手术相比，早期手术并没有带来更多的临床获益。
根据KCCQ评分，早期接受TAVR治疗的患者生活质量在第一年有所改善，但随着时间推移，这种改善会随着对照组患者病情进展并接受手术而逐渐减弱。在2年和长期随访时，两组在KCCQ总体评分上已无显著差异。
其他评估指标，包括通过36项健康调查评估的一般健康状况、EuroQol指数、6分钟步行距离、NT-proBNP水平和BNP水平，在两组患者之间也没有显著差异。此外，试验结果受到了AS进展速度的影响，这一速度比预期的要快，导致交叉率很高。
研究结论
TAVR UNLOAD试验表明，在HFrEF合并中度AS的患者中，与CASS相比，接受TAVR治疗的患者，在主要分层复合终点上没有显著差异。尽管TAVR在安全性上表现良好，并可能为患者提供早期且临床意义上的生活质量改善，但早期进行TAVR并没有降低这一人群的死亡率或心衰住院率。因此，研究建议不应改变现有的治疗指南，等待中度AS发展到严重阶段再进行TAVR手术是合理的。然而，对于药物治疗难以控制症状或症状频发的患者，或可进行TAVR预防性治疗。此外，由于中度AS患者进展到严重AS的速度较快，建议缩短超声心动图复查的间隔时间，以便更密切地跟踪中度AS患者。
研究评论
来自克利夫兰诊所的Amar Krishnaswamy博士（未参与该试验）指出，面对合并HFrEF的中度AS患者时，医生的首要步骤是确认狭窄的严重程度，这可能需要通过多巴酚丁胺应激超声心动图或CT扫描来进一步确认。之后，心衰专家应确保患者已经接受了针对该状况的GDMT治疗。如果经过药物优化治疗后，患者仍存在中度AS并且伴有症状，则可能就有必要考虑进行TAVR。
Krishnaswamy博士建议将该治疗方法作为指南的IIb类推荐，即“对于那些无法进行频繁随访（因为许多人最终会发展成严重AS），且GDMT调整受到AS限制的患者，可将TAVR作为合并HFrEF的中度AS的一种选择性治疗方案。”
参考文献：
[1]Van Mieghem NM, Elmariah S, Spitzer E, et al. Transcatheter aortic valve replacement in patients with systolic heart failure and moderate aortic stenosis: TAVR UNLOAD. J Am Coll Cardiol. 2024;Epub ahead of print.
[2]Généreux P, Gupta A, Makkar RR. TAVR in patients with moderate aortic stenosis and heart failure. J Am Coll Cardiol. 2024;Epub ahead of print.
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来源：医脉通心内频道
