该行动了！CKM共管共治，新型MRA已成为一线标准方案

摘要：该转变观念了！临床上2型糖尿病（T2DM）与心、肾疾病共病比例高，病理生理机制密切相关，涉及临床多学科，管理理念已从“各自为战”转变为“联防联治”。因此，守好本学科的“一亩三分地”外，很可能还需“越界”耕耘。近年来，国际上提出心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征

该转变观念了！临床上2型糖尿病（T2DM）与心、肾疾病共病比例高，病理生理机制密切相关，涉及临床多学科，管理理念已从“各自为战”转变为“联防联治”。因此，守好本学科的“一亩三分地”外，很可能还需“越界”耕耘。近年来，国际上提出心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征概念，促进疾病共管共治迈上新台阶。其中，T2DM相关慢性肾脏病（CKD）患病率高且严重影响预后，需多学科早期综合管理。

目前，具有直接心肾获益的新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）非奈利酮已成为T2DM相关CKD的一线标准方案，为改善患者心肾结局提供“新利器”。在2025年3月2日举办的“2025 CKM共管共治国际前沿论坛”上，国内外专家围绕CKM管理新理念及新型MRA的循证及应用进行了深入探讨。

一、CKM综合管理新时代：我国T2DM相关CKD特点引关注，多学科早期管理势在必行

糖尿病通常与心血管疾病（CVD）、CKD合并存在。T2DM患者一旦合并蛋白尿/肾功能受损，将100%面临CVD极高风险[1]。一项基于社区的全国性横断面调查显示，我国糖尿病相关CKD患病人数达3900万，患病率32.6%，主要特点包括相对早发、多伴微量白蛋白尿、心肾疾病进展风险高[2]。CKM综合征分期将早期CKD与代谢危险因素共同列入CKM 2期，大型队列研究揭示中国人群CKM 2期患病率高，早期管理对于预防CKM进展至关重要[3]。

CKD早期就已出现心肾损伤，蛋白尿是T2DM相关CKD早期管理的重要抓手。以尿白蛋白肌酐比值（UACR）≥30 mg/g为警报线，推动糖尿病相关肾脏病早筛早治，是最大化心肾获益的关键策略。

总体来说，CKM防治应以降低心肾事件为目标，CKM早期病理进展即涉及多种驱动因素，需内分泌科、心内科、肾内科等临床多科室共同管理（图1）[4]。T2DM患者一旦发现UACR或估算肾小球滤过率（eGFR）异常，立即启动CKD治疗。其中，内分泌科对于把好早期管理第一关尤为重要，应重视UACR等全面评估，进一步提高CKD知晓率及筛查率，以便早诊早治。近年来，T2DM相关CKD治疗取得重大突破，直接具有心肾获益的nsMRA非奈利酮已成为标准治疗方案，为早期干预提供有力新手段。

图1. T2DM相关CKD早期即需临床多学科共同管理

二、从早期干预到长期获益：nsMRA直击疾病本质，带来肾心多重获益

从疾病本质来看，多种驱动因素共同促进肾心疾病进展，其中炎症/纤维化是CKM综合征的重要病理生理机制，贯穿T2DM相关CKD疾病发生发展全程，盐皮质激素受体（MR）过度激活是炎症/纤维化进展的重要通路。nsMRA非奈利酮直接作用于肾脏和心脏的MR，精准靶向拮抗MR过度激活，发挥抗炎抗纤维化作用，带来肾心双重获益（图2）[5]。从近期看，非奈利酮显著降低蛋白尿，助力疾病早期干预；从远期看，非奈利酮改善肾心结局，提升生活质量。

图2. 非奈利酮抗炎抗纤维化，直击疾病本质

早期干预降低蛋白尿

多项随机对照研究和真实世界研究一致证实，非奈利酮可显著降低T2DM相关CKD早期患者的UACR，且在治疗期间作用持续，长期使用获益更大。尽管中国人群基线蛋白尿水平更高，非奈利酮仍可显著持续降低UACR达33%（图3）[6,7]。而且，非奈利酮UACR早期降低是肾心获益的显著驱动因素[8]。需注意，早期蛋白尿下降是良好的开始而非治疗终点，非奈利酮持续用药可针对病理机制持续发挥作用，带来更多获益。

图3. 非奈利酮显著降低中国患者的蛋白尿

长期获益肾心双护

Ⅲ期临床研究表明，非奈利酮对T2DM相关CKD患者具有显著的肾脏及多维的心血管保护作用。中国亚组从非奈利酮治疗中肾脏获益更佳，肾脏复合终点风险降低达43%，明显高于整体人群的降幅23%[6,7]；从早期到晚期，非奈利酮为中国广泛T2DM相关CKD患者带来一致肾脏获益[9,10]。非奈利酮在中国亚组的心血管获益与整体人群一致，包括降低心血管复合终点风险、降低新发心衰和房颤风险等。

我国人群多存在盐敏感基因背景及高盐饮食习惯，糖尿病相关CKD病程更短、蛋白尿更严重、肾心进展风险高。作用机制和循证证据一致支持，非奈利酮与中国人群特异性需求高度契合，为我国广泛T2DM相关CKD患者提供优选方案。

三、一线标准治疗地位：nsMRA获国内外指南一致高级别推荐，循证仍在不断积累

基于全球大型Ⅲ期临床试验证实的肾心双获益，国内外多部权威指南高级别推荐非奈利酮作为T2DM相关CKD的一线标准药物（图4）。其中，2024版中国糖尿病防治指南和2025版美国糖尿病协会（ADA）指南均给予非奈利酮A级推荐，用于降低T2DM相关CKD患者的肾病进展及CVD风险[11,12]。

图4. 非奈利酮获国内外指南高级别推荐

越来越多真实世界研究进一步印证了非奈利酮的有效性和安全性。FOUNTAIN研究显示，在美国临床实践中，非奈利酮适用人群广泛，治疗4个月UACR较基线显著降低39%，且在随访12个月内疗效持续[13]。FINE-REAL研究中期分析显示，在中国临床实践中，起始非奈利酮治疗G1~G2期患者占比45%，整体耐受性良好，高钾血症发生率较低[14]。

此外，FINEARTS-HF研究进一步拓展了非奈利酮的获益人群，证实其可显著降低左室射血分数（LVEF）≥40%心衰患者的心血管死亡和心衰住院风险[15]。FINE-HEART研究通过对FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD、FINEARTRS-HF三大全球性Ⅲ期临床试验进行汇总分析，进一步证实非奈利酮可为广泛CKM患者群体带来多重获益，包括降低心血管事件和肾脏不良结局及全因死亡风险，且安全性和耐受性良好[16]。这些新证据为非奈利酮在CKM疾病共管共治中的重要作用提供有力支持。

四、优化实践：掌握nsMRA临床使用要点，使肾心远期获益最大化

临床实践中，通过进一步优化治疗时机、治疗剂量和不良反应管理，可使非奈利酮更充分发挥疗效，让患者肾心获益最大化。关于使用时机，T2DM相关CKD患者UACR≥30 mg/g即应尽早启动非奈利酮治疗。而且，非奈利酮可与钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）联用，使用无先后顺序，推荐个体化原则序贯给药。关于剂量与疗程，非奈利酮疗效与剂量和治疗时间呈正相关，推荐20 mg标准剂量长期治疗。在使用过程中，需常规检测蛋白尿、血钾和eGFR水平，确保患者长期治疗的依从性。

非奈利酮总体安全性和耐受性良好。与甾体类MRA相比，非奈利酮高钾血症发生率更低且临床易管理。治疗期间应监测血钾，必要时可通过饮食和药物降低血钾水平，尽量避免减量或停药，剂量调整建议如图5所示。非奈利酮在治疗早期可能出现eGFR一过性下降，多为轻中度且治疗期间可逆，并非停药指征，长期治疗可有效延缓肾功能下降。

图5. 非奈利酮剂量调整方法

五、结语及展望

糖尿病与心、肾疾病共病常见，且严重影响患者预后，对CKM进行多学科综合早期管理势在必行。nsMRA非奈利酮作为指南推荐的T2DM相关CKD一线标准治疗药物，可直击疾病本质，带来肾心双重获益。我国糖尿病相关CKD疾病负担沉重，且相对早发、多伴微量白蛋白尿，尽早使用非奈利酮可显著降低蛋白尿，长期治疗有助于改善肾心结局。临床医生应掌握好使用时机和方法，通过优化非奈利酮治疗，使患者获益最大化。

此外，我国CKD治疗仍面临严峻挑战，非糖尿病CKD患者存在未被满足的巨大治疗需求。目前，全球大型Ⅲ期临床研究FIND-CKD正在进行中；多项真实世界研究已初步证实非奈利酮可有效降低非糖尿病CKD患者蛋白尿，延缓肾功能恶化且耐受性良好。继T2DM相关CKD的一线标准治疗药物后，非奈利酮有望成为广泛CKD患者的一线标准治疗药物[17]。让我们共同期待！