*仅供医学专业人士阅读参考随着生活节奏的加快和不良生活习惯的增多，高血压、糖尿病和血脂异常（统称“三高”）发病率不断攀升。据统计，我国患者高血压、糖尿病和血脂异常的人数已高达数亿[1]。“三高”是心血管疾病（CVD）的主要危险因素，已成为威胁人类健康的重大威胁。临床上许多患者“三高”并存，导致心血管事件风险成倍增加[1]。摘要：随着生活节奏的加快和不良生活习惯的增多，高血压、糖尿病和血脂异常（统称“三高”）发病率不断攀升。据统计，我国患者高血压、糖尿病和血脂异常的人数已高达数亿
为了应对“三高”严峻的防治形势，由泰州市人民政府主办的“中国医药城大健康产业论坛”于2024年11月29日~30日在中国医药城会展交易中心举办，与第十五届中国（泰州）国际医药博览会同期举办。为了探索三高整合管理新方案，本文将梳理和总结优化“三高”共管及心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征患者个体化全程管理要点，以期助力临床规范化诊疗。
三高共管领域突破性进展：从理念到实践的全面升级
为了遏制和逆转CVD患病率和死亡率上升的趋势，需要加强对CVD危险因素的综合预防和管理，三高共管的理念应运而生，并在近年来取得了诸多突破性进展。一方面，国内外指南共识均对三高共管给予了高度重视。例如，《“三高”共管规范化诊疗中国专家共识（2023 版）》明确指出[1]，三高共管的第一步是通过测量血压、血糖和血脂指标，准确检出高血压、糖尿病和血脂异常的患者，并判断其是否存在“三高”并存的情况。在此基础上，对患者进行总体心血管风险的评估和分层，从而确立适合患者的血压、血糖和（或）血脂控制目标值。这一共识不仅为三高共管提供了明确的操作指导，还强调了生活方式干预和药物治疗相结合的重要性。
在具体干预措施方面，生活方式干预被视为任何时候对任何“三高”患者都是合理、有效的治疗手段。通过改善饮食、增加运动、控制体重和戒烟限酒等措施，可以显著改善血脂异常，降低血压和血糖水平，进而降低心血管风险。同时，在生活方式干预的基础上，高血压、高血脂、糖尿病患者可根据病情，采取相应的药物治疗，以实现更好的控制效果。此外，当“三高”患者合并冠心病、慢性肾脏病（CKD）及心衰（HF）等疾病时，该专家共识也给出了优化管理和治疗的意见和建议。
另一方面，学界将“三高”与肾脏疾病纳入了统一管理。2023年10月，美国心脏协会（AHA）提出了CKM综合征的全新概念[2]，旨在将这些疾病及其合并症或伴发危险因素纳入统一管理范畴，以改善患者的远期预后。CKM综合征概念的提出，不仅为临床患者管理提供了现实的指导意义，还推动了三高共管理念的进一步发展和完善。
此外，2024年10月我国CKM委员会的正式成立，这标志着三高共管领域又迈出了坚实的一步。相信在CKM委员会一系列工作的推动下，我国三高人群将得到更加规范、全面的管理。CKM综合征作为一种日益受到关注的全身性疾病，其特征在于代谢危险因素、CKD和心血管系统之间的复杂病理生理相互作用，这种相互作用往往导致多器官功能障碍，并显著增加心血管不良事件的发生率。这一概念不仅揭示了多种疾病之间的内在联系，也为临床治疗和健康管理提供了新的视角。此外，主席建议中还提供了一个更简化和面向患者的CKM综合征定义，即由于心脏疾病、肾脏疾病、糖尿病和肥胖之间的病理生理相互作用导致的健康障碍[2]，这种定义更加直观，也易于患者理解。
国内外流行情况
从全球范围来看，CKM综合征的流行情况令人担忧。美国的一项研究表明，几乎90%的成年人符合CKM综合征（1期或更高阶段）的标准，其中15%更是达到了晚期的标准[3]。而在我国，情况同样不容乐观。冠心病患者中，52.9%的患者合并2型糖尿病（T2DM）[4]，急性冠脉综合征（ACS）患者中约1/3合并CKD，而糖尿病患者中则有40%可能发展为CKD[5，6]。这些数据充分说明，CKM综合征已成为威胁人类健康的重要问题。病理生理机制
CKM综合征的病理生理学特征主要体现在血流动力学与神经内分泌间的复杂相互作用上。这种相互作用涉及交感神经过度兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活、各种调节因子（如一氧化氮、前列腺素、内皮素等）的失衡以及氧化应激等[2]。为了更好地理解和管理CKM综合征，学界对其进行了详细的分期[2]。其中，CKM0期是指患者无CKM危险因素，体质指数（BMI）、腰围、血糖、血压及血脂等指标均正常；CKM1期则表示患者存在过度或已引起功能异常的肥胖，个体存在超重/肥胖、腹型肥胖或功能异常的脂肪组织，但未合并其他代谢危险因素或CKD；CKM2期是指个体合并代谢危险因素（高甘油三酯血症、高血压、糖尿病、代谢综合征）和/或中至高危CKD；CKM3期患者罹患心肾代谢性疾病且合并亚临床心血管病，或处于同等危险程度（经预测为高危心血管病或极高危慢性肾脏病）；CKM4期则表示患者合并临床CVD，其中4a期无肾衰，4b期合并肾衰。这一分期体系有助于医生对患者进行更精确的评估和个性化的治疗。CKM综合征的早筛早管：心血管内科医生的视角
CKM综合征是一种慢性进行性疾病，其早期发现和早期干预对于患者的临床获益至关重要。因此，心血管内科医生肩负着CKM综合征早筛早管的重任，以促进患者全生命周期的心肾代谢健康。如何做好CKM综合征早筛早管？首先，对于CKM0期的患者，即那些尚未出现明显代谢异常和器官损害的人群，建议每3~5年进行一次全面的筛查。筛查内容包括血压、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和血糖等关键指标。这些指标的监测有助于临床医生及时发现潜在的代谢异常，从而采取预防措施，避免疾病进一步发展[2]。
而对于CKM1期的患者，即那些已经存在过度或已引起功能异常的肥胖，但尚未合并其他代谢危险因素或CKD的人群，则建议缩短筛查周期至2~3年一次。除了继续关注血压、甘油三酯、胆固醇和血糖等指标外，还应加强对患者生活方式和饮食习惯的指导，以减轻肥胖对心血管系统的负担[2]。
在管理方面，对于CKM1~3期的患者，管理目标主要是预防CVD，包括减重、降压调脂、降糖以及亚临床CVD和CKD的管理。对于T2DM患者，应优先选择具有降低心血管危险因素及心血管获益的降糖药，如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。而对于合并CKD、HF的患者，同样建议优先选择SGLT2i进行治疗。此外，对于CKM4期的患者，即那些已经合并临床CVD的患者，管理目标则转变为提供优质的CVD诊疗服务[2]
“跨界药物”SGLT2i在CKM患者管理中的作用
SGLT2i作为一种新型降糖药，其降糖疗效已经得到了充分验证。既往临床研究显示，SGLT2i治疗1周即降低空腹血糖（FPG） 1.5 mmol/L，12周降低糖化血红蛋白（HbA1c）约1.5%，至治疗24周时，相较安慰剂组，SGLT2i组HbA1c分别下降为0.75%和0.82%（P均[7]。然而，SGLT2i的作用远不止于此，更重要的是其明确的心肾保护作用。在DAPA-HF研究[8]中，达格列净展现出了对射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的显著疗效，研究显示，相较与安慰剂，SGLT2i可显著降低心血管死亡或HF恶化风险达26%。EMPEROR-Reduced研究[9]也证实，与安慰剂组相比，恩格列净显著降低HFrEF患者主要终点事件（心血管死亡或因心衰住院风险）风险25%。随后DELIVER研究[10]和EMPEROR-Preserved研究[11]也取得了积极结果，研究结果显示，在GDMT基础上应用SGLT2i可显著降低射血分数保留的心衰（HFpEF）或射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）患者心血管死亡或心衰住院的主要终点事件风险。此外，在DAPA-CKD研究[12]中，与安慰剂相比，在标准治疗的基础上，SGLT2i能进一步降低CKD患者心肾复合终点风险达39%，降低肾脏特异性复合终点风险达43%，且无论是否合并T2DM，患者均能获得一致的获益。
基于上述研究结果，SGLT2i从最初应用于T2DM领域，逐渐拓展到HF、CKD的治疗，并获得了国内外相关指南的推荐。例如，对于患有T2DM并伴已确定动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、HF和/或CKD或具有高风险的成人，治疗方案中应包括降低心血管和肾脏疾病风险的药物，如SGLT2i[13]。其次，对于患有CKD的T2DM患者，也应使用SGLT2i以最大限度地减少CKD的进展、减少心血管事件和减少心衰的住院治疗[13]。而对于HF患者，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》[14]将SGLT2i（达格列净或恩格列净）推荐为用于HFrEF、HFpEF及HFmrEF治疗的优选药物，以降低心衰住院和心血管死亡的风险（I类推荐，A级证据）。
此外，在安全性方面，SGLT2i类药物表现出良好的安全性，单药治疗不增加低血糖风险，且在轻、中度肝功能受损患者中使用无需调整剂量[15]。值得注意的是，尽管SGLT2i在CKM适应患者管理中具有显著优势，但患者仍需要重视其他治疗，如体重管理、降脂、降压等，以全面控制病情，减少不良事件的发生。
小结
“三高共管”的理念与CKM综合征的管理高度契合，这要求临床医生从多维度、全方位地管理CVD、CKD和代谢性疾病，以改善患者的预后。而SGLT2i在“三高共管”和CKM综合征的管理上积累了充足的循证医学证据，相信随着管理的进一步规范化和个体化，CKM综合征患者的预后将得到更好的改善。参考文献：
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来源：医学界心血管频道
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