摘要：EVT治疗急性缺血性卒中（AIS）后无症状出血性梗死（HI）和蛛网膜下腔出血（SAH）通常被认为是低风险，但它们对患者功能结局的长期影响尚不清楚。近日，一项最新试验显示，急性缺血性卒中血管血栓切除术（EVT）后HI和SAH与90天功能结局较差风险增加两倍以上相

EVT治疗急性缺血性卒中（AIS）后无症状出血性梗死（HI）和蛛网膜下腔出血（SAH）通常被认为是低风险，但它们对患者功能结局的长期影响尚不清楚。近日，一项最新试验显示，急性缺血性卒中血管血栓切除术（EVT）后HI和SAH与90天功能结局较差风险增加两倍以上相关。

挑战被忽视的无症状脑出血

颅内出血（ICH）是急性缺血性卒中EVT后的已知并发症。虽然有症状的ICH导致临床恶化，但由于其与不良结局的关联而被大家所知，但对无症状ICH的关注较少。目前，专门针对无症状HI和SAH预后意义的研究有限。临床医生通常认为无症状的HI和SAH，尤其是那些无明显临床症状的人无关紧要。结果，在急性管理和长期随访中，这些无症状出血经常被忽视，假设它们不会对患者的康复产生负面影响。

在这项研究中，研究者利用DIRECT-MT试验数据对归类为无症状的HI1，HI2或SAH出血患者进行深入分析。旨在探讨这些患者是否缺乏即刻临床症状，但与没有出血的患者相比，其90天功能结局较差。通过关注这些经常被忽视的出血，研究旨在挑战普遍的观点，即在临床实践中可忽视无症状的HI和SAH。

90天功能结局的影响引发关注

对DIRECT-MT随机临床试验的这种次要分析包括490例患者（中位年龄，70岁； 57％为男性），其在2016~2019年之间在中国的三级医院接受EVT治疗。出血组包括在90天的随访成像中检测到的无症状HI和SAH患者（n=133），对照组中包括没有任何出血的患者（n=357）。

主要研究结果是使用校正后的Rankin量表（mRS）测得的90天功能结局。分数进一步分为0~1、0~2和0~3的阈值，分别表示非常好，良好和有利的结局。

90天后，出血组的mRS评分差的几率显著高于对照组（优势比[OR]，2.6；P=0.001）。在倾向分数匹配模型中，无症状的HI和SAH与mRS得分阈值的恢复较差显著相关，分别为0~1（OR=0.4；P=0.03）和0~2（OR=0.3；P=0.002）。

表1. 无症状HI、SAH和90天mRS分数（0~1、0~2和0~3）在不同模型间的关联

总之，在这项对490名参与者的随机临床试验的二次分析中，无症状的HI和SAH与倾向分数匹配后的90天结局显著相关。在这项研究中，无症状的HI和SAH与卒中恢复呈负相关，这表明需要进行更密切的监测和主动管理以改善患者预后。

研究者指出：“临床医生通常将无症状的HI和SAH视为无关紧要，尤其是那些无明显临床症状的人。结果，在急性管理和长期随访中，这些无症状的出血经常被忽视，假设它们不会对患者的康复产生负面影响。但在当前研究中，这些条件与卒中恢复呈负相关，表明需要进行更紧密的监测和主动管理以改善患者结局”。

影响卒中长期恢复，需密切关注

在这项研究中，分析了AIS的无症状HI和SAH与90天功能结局的关联。在临床实践中，由于出血量有限，并且在手术后几天内将这些出血重新吸收，因此通常将无症状的HI和SAH视为低风险。由于这些出血通常不会立即引起症状，因此经常被认为是良性，并且在后续治疗中经常被忽视。但这项研究发现挑战了这一假设，因为观察到，尽管没有立即神经系统恶化，但在90天时，无症状的HI和SAH在90天时的功能结局显著较差。

与既往主要依赖观察性设计的研究不同，这项研究借鉴了高质量的多中心随机临床试验数据（DIRECT-MT试验），从而降低选择偏移并提高了结论的可靠性。此外，研究使用先进的统计方法——PSM，IPTW和双重稳定的评估，以确保对包括卒中严重性，基线成像和治疗参数在内的混杂因素进行彻底校正。这些方法在无症状的HI和SAH和没有出血组之间提供了更准确的比较，从而降低偏移的可能性。此外，这项研究评估了跨多个阈值（mRS得分为0~1、0~2和0~3）的功能结局，并包括详细的手术和成像数据，对与无症状HI和SAH及其影响相关的因素提供更深入的见解。这种全面的方法使我们能更好地理解无症状HI和SAH可能影响恢复的机制，从而强调了重新评估这些出血在临床实践中的管理。

尽管无直接症状，但与无症状的HI和SAH相关的结果可能通过几种复杂的机制解释。无症状的HI和SAH虽然不会立即引起临床恶化，但可能会通过局部水肿和微血管损伤破坏神经通路，从而导致长期恢复期间的功能缺陷。随时间流逝，这种中断虽然不会立即引起症状，但仍会累积，最终导致功能缺陷，这些缺陷在恢复过程后期出现。因此，在卒中管理的初始阶段，通常低估了由无症状HI和SAH造成的损害的真实程度，只有在长期恢复期间变得显而易见。

这项研究有几个重要的局限性。首先，尽管应用了高级统计方法（例如PSM和IPTW）校正混杂因素，但该分析的回顾性性质引入潜在的偏差。尽管进行了校正，但无法完全排除未衡量或残留混淆的可能性。其次，这项研究是在中国的三级医院进行，这可能会限制我们发现对其他人群和医疗保健环境的普遍性，尤其是在具有不同卒中管理方案的地区。此外，样本量虽然足以检测显著关联，但可能会限制某些亚组分析的能力，因此还需开展更大规模的同类研究进一步验证这一发现。

参考文献：

1.Rundong Chen, Weilong Hua, Yilei Zhang, etal.Asymptomatic Hemorrhagic Events and Functional Outcomes in Acute Stroke A Secondary Analysis of the DIRECT-MI Randomized Clinical Trial.JAMA Netw Open.2025;8(3):e252411. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.2411

2.Often Overlooked Brain Bleeds Linked to Poor Stroke Recovery - Medscape - April 08, 2025

来源：国际循环一点号