NSMP型的再分层

摘要：采用分子检测的方法，子宫内膜癌（endometrial carcinoma, EC）被分为四组具有较为显著预后差异的分子亚型。癌症基因组图谱（TCGA）研究将一组突变频率较低（2.9个突变/Mb）、大多数微卫星稳定（MSS）、无广泛的体细胞改变（SCNAs）的

前言

采用分子检测的方法，子宫内膜癌（endometrial carcinoma, EC）被分为四组具有较为显著预后差异的分子亚型。癌症基因组图谱（TCGA）研究将一组突变频率较低（2.9个突变/Mb）、大多数微卫星稳定（MSS）、无广泛的体细胞改变（SCNAs）的EC分为低拷贝数（Copy-number low, CN-L）型。该亚型占比最高（39%），大多数为低级别子宫内膜样癌（EEC），总体预后中等[1]。因92%的高拷贝数（Copy-number High, CN-H）型存在TP53基因突变，而CN-L型中几乎无TP53突变[1]，ProMisE和PORTEC系列研究采用p53免疫组织化学（IHC）替代了SCNAs的检测[2-4]。ProMisE将这类错配修复功能正常、无POLE核酸外切酶结构域（exonuclease domain, EDM）突变、p53 IHC染色正常的亚型命名为p53野生（wildtype, wt）型，占比为50.4%[2]。PORTEC系列研究将这类三项标志物检测均为阴性的亚型命名为no specific molecular profile（NSMP），占比分别为PORTEC-1&2中早期EC的59%[3]，和PORTEC-3中高风险患者的32%[4]。

目前WHO[5]、NCCN[6]、FIGO[7]等国外权威指南均先后采纳了NSMP这一命名，CSCO指南将其翻译为非特异性分子改变型[8]。根据飞朔生物积累的数据，该亚型在中国EC患者中的占比高于国外的大部分研究。该亚型虽然没有特异性分子改变，但仍有一些重要的标志物，常见PTEN（77%）、PIK3CA（53%）、CTNNB1（52%）、ARID1A（42%）、PIK3R1（33%）基因突变，RNA和蛋白水平检测显示激素受体ESR1（ERα）和PGR（PR）高水平表达[1]。NSMP型异质性较高，部分患者预后良好，但仍有部分病例存在复发风险，仅依赖标准分子分型不足以精准预测其临床结局。随着技术的不断发展，有一些NSMP型风险再分层的研究被报道。本文精简了其中一些具有代表性的研究，向读者呈现。

CTNNB1突变

CTNNB1基因编码β-catenin蛋白，是一种参与WNT信号通路的转录激活因子。EC中最常见的CTNNB1 基因突变是3号外显子（Exon 3）的突变。Exon 3编码蛋白质的N末端区域，即泛素的结合位点。这种突变导致β-catenin泛素化效率低，难以被蛋白酶体降解。β-catenin在细胞质中积累，进而激活WNT信号通路，与肿瘤的发生、进展、复发和化疗耐药有关。此外β-catenin作为粘附连接蛋白，其基因突变还可能影响细胞间粘附和细胞迁移，上皮细胞向间充质细胞转化（EMT），EMT导致肿瘤细胞解离和转移。EMT还诱导肿瘤干细胞特性，防止细胞凋亡和衰老，诱导对化疗的耐药性，并导致免疫抑制[9]。

20%-25%的EC存在CTNNB1基因突变[9]。TCGA研究发现，CTNNB1在CN-L型中的突变频率高达52%，且几乎只发生于CN-L型[1]。CTNNB1可能是研究最为深入的再分层标志物，多项回顾性研究提示，CTNNB1突变的肿瘤患者更年轻，往往具有低风险特征（低级别、肌层浸润和淋巴血管间隙浸润（LVSI）率较低）；但其与较差的生存结局相关，疾病复发率显著增加，总生存期（OS）降低，并且可能提示远处转移。一些研究提出CTNNB1突变的EC可被视为第五分子亚型，但发生在exon 3之外的CTNNB1突变的临床意义尚未确定[9]。

图1 EC中CTNNB1突变临床意义的研究汇总[9]

图2 多项研究证实CTNNB1突变与低级别、早期EC的预后具有显著相关性[10-12]

2016年，Stelloo等在标准分子分型基础上，结合CTNNB1 exon 3突变、L1CAM高表达（＞10%）和LVSI，进一步提出Trans-PORTEC分型（favorable、intermediate和unfavorable），对NSMP型的EC进行更精准的风险分层，MSS且CTNNB1野生型患者与POLE突变型患者被分到favorable亚组，而CTNNB1突变型患者则与MSI患者被分到intermediate 亚组[3]。PORTEC-4a（NCT03469674）是全球首个根据分子分型确定辅助治疗方式的临床研究，研究目的为基于分子分型的综合风险分析的辅助治疗与标准阴道近距离辅助放疗的疗效差别，其采用的分层方法即为上述Trans-PORTEC分型[13]。

图3 Trans-PORTEC分型方法[14]

CTNNB1 Exon 3突变通常是错义突变，可以使用Sanger测序或高通量测序（NGS）进行检测，采用NGS检测的同时也可进行分子分型。细胞核β-catenin的IHC染色是一种替代方法。IHC检测的特异性较高，但敏感性较低（85%-91%），这可能是由于染色通常是局灶性的，强度不一，而且在正常子宫内膜的增殖期也可以观察到细胞核β-catenin的弱阳性表达[9]。

图4 CTNNB1常见突变和IHC检测的一致性[11][15]

ER和PR表达

ESR1基因编码雌激素受体（ERα）蛋白，PGR基因编码孕激素受体（PR）蛋白，两种激素受体在乳腺癌和妇科肿瘤的治疗中具有重要的作用，可提示内分泌治疗的疗效。TCGA的多平台分类研究分析了mRNA和micro RNA表达、蛋白质表达、DNA甲基化，RNA和蛋白水平检测显示在激素型（主要为CN-L型）EC中，ESR1和PGR基因高水平表达，且显著高于其他基因表达亚型[1]。

图5 EC的基因表达亚型[1]

Jamieson等分析了1110例NSMP型患者，发现临床分期、病理分级、LVSI、ER和PR表达、L1CAM过表达、PIK3CA基因突变与疾病特异性死亡率相关。其界定高-中分化（G1-G2）且ER阳性（＞1%）为低危组，低分化（G3）或ER阴性为高危组。低危组患者是除了POLE突变型外，可以考虑降级治疗的人群。低级别和ER阳性的NSMP型患者，其PR表达也显著高于高危组，可能是内分泌治疗的获益人群。低危I期NSMP型患者淋巴结清扫可能无获益。高危组包括罕见的高级别组织亚型，例如透明细胞癌、去分化癌和中肾样癌，这是大多数NSMP型患者死亡的原因[16]。

图6 低危和高危组对比[16]

此外还有多项研究提示ER阳性患者的生存优于ER阴性患者[10][16-17]。Vermij等发现无论PR状态如何，ER阳性（≥10%）NSMP型患者的无复发生存率（RFS）显著高于ER阴性（＜10%）患者，并提出将ER状态纳入分子分型[17]。

图7 多项研究证实ER表达与NSMP型EC的预后具有显著相关性[10][16-17]

图8 将ER状态纳入分子分型[17]

PTEN/PIK3CA/PIK3R1突变

PTEN是一种抑癌基因，其蛋白具有蛋白磷酸酶和脂质磷酸酶活性，通过抑制PI3K/AKT信号通路参与细胞周期、增殖和DNA修复的调控。此外，PTEN的缺失会损害CHK1蛋白功能，导致DNA双链断裂的积累和基因组不稳定[18]。PTEN基因突变是EEC中最常见的体系突变，是肿瘤发生的早期事件，并且经常与PI3K/AKT通路中的其他突变共存[1]。

磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）由催化亚基p110α和调节亚基p85α组成，分别由PIK3CA和PIK3R1基因编码。PIK3CA是癌症中最常见的突变基因之一，PIK3CA突变通过激活PI3K/AKT/mTOR通路，促进细胞存活、增殖、生长和运动，与多种实体瘤的预后不良和耐药相关。p85α具有稳定和抑制p110α活性的作用，PIK3R1突变会破坏这一抑制功能，导致下游AKT/mTOR信号转导激活。PIK3CA和PIK3R1均为EC中的常见突变基因，两者的突变通常互斥[19]。

Momeni‑Boroujeni等根据PTEN等基因的突变状态和拷贝数变异，将NSMP型EC分为三个亚簇，分别为C1：PTEN- PIK3R1共突变，C2：PTEN-PIK3CA共突变，以及C3：PTEN野生型、染色体1q拷贝数扩增。三个亚簇之间在OS和无病生存（DFS）方面具有显著的差异，C1预后最好，C2预后中等；C3常表现为非子宫内膜样癌（72.7%）、FIGO G3（30%）、III/IV期、ER阴性/弱阳性（54.5%），预后较差[20]。

图9 NSMP型EC常见基因突变、聚类和预后[20]

ARID1A突变

ARID1A基因编码BAF250a蛋白，是SWI/SNF染色质重塑复合物的重要成员，是一种参与转录调控的抑癌基因。ARID1A 突变发生在整个基因中，并且通常是失活的（移码或截断），这些突变导致BAF250a蛋白缺失，可以通过IHC检测，也可以通过NGS检测其基因编码序列（CDS）。ARID1A 在大约30%-40% EEC中发生突变，与错配修复缺陷（MMRd）和p53表达正常有关，并可能在从复杂非典型增生向癌的过渡中发挥重要作用[21]。作为预后标志物，ARID1A 表达降低与EC的无进展生存期（PFS）缩短以及FIGO分期较高有关[9]。

De Leo等人发现ARID1A-IHC缺失率为55.2%（69/125），与突变检测结果一致。ARID1A 改变与子宫内膜样和去分化/未分化组织亚型、MMRd型和POLE超突型、MELF样侵犯、较高水平的肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）和ki67增殖指数显著相关。在57.6%（19/33）的NSMP型肿瘤中发现ARID1A改变，与Ki67高表达和肿瘤复发相关。研究发现CTNNB1 突变/β-catenin异常表达与不良预后无关，在CTNNB1/β-catenin改变的肿瘤中，ARID1A缺失与高级别、坏死、肿瘤出芽、TILs和Ki67高表达相关[21]。

图10 NSMP伴ARID1A突变（NSMP_A）肿瘤的患者预后较差，并且与较高的复发率相关[21]

也有一些研究提出了不同的观点，Gotoh等认为ARID1A 突变与更好的患者预后相关，因为其在POLE和MSI亚型中更频繁地发生突变[22]。Asami等指出在NSMP型EC患者中，KRAS基因突变型+ARID1A基因野生型患者（41.2%）的5年无疾病进展生存率（RFS）显著低于其他基因特征患者（KRAS基因突变型+ARID1A基因突变型、KRAS基因野生型+ARID1A基因野生型、KRAS基因野生型+ARID1A基因突变型）[23]。

图11 根据 KRAS和ARID1A 状态将NSMP型的EC患者进行RFS分层[23]

总结

除以上标志物以外，还有一些NSMP型风险再分层的标志物，有一些结论一致，也有不一致的地方。总体而言，CTNNB1、PIK3CA、ARID1A、KRAS突变、ER/PR阴性、L1CAM过表达可能与预后不良相关，PTEN/PIK3R1共突变预后较好。NSMP型再分层仍缺乏系统性、前瞻性的大规模研究证实。飞朔生物的子宫内膜癌分子分型可提供标准版（12基因+MSI）和升级版（27基因+MSI）检测，飞朔致力于为肿瘤个体化精准医学检测提供最具创新性的产品和服务，并持续更新现有产品。

参考文献

[1] Nature. 2013 May 2;497(7447):67-73.

[2] Ann Oncol. 2018 May 1; 29(5): 1180-1188.

[3] Clin Cancer Res. 2016 Aug 15;22(16):4215-24.

[4] J Clin Oncol. 2020 Oct 10; 38(29): 3388-3397.

[5] 第五版WHO妇科生殖系统肿瘤分类

[6] NCCN子宫肿瘤诊疗指南2025 v3

[7] Int J Gynaecol Obstet. 2023 Aug;162(2):383-394.

[8] CSCO子宫内膜癌诊疗指南2024

[9] Dis Markers. 2022 Apr 28:2022:1442441.

[10] J Natl Cancer Inst. 2014 Sep 10;106(9):dju245.

[11] Virchows Arch. 2021 Dec;479(6):1167-1176.