摘要：髋部骨折好发于老年人群体（通常定义为65岁以上），是由低能量创伤造成的髋部骨折，骨折主要发生在髋关节到股骨粗隆区域内的应力集中区域，主要常见的是股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折以及包括其他的股骨股骨近端、股骨粗隆区域内的所有骨折。

髋部骨折好发于老年人群体（通常定义为65岁以上），是由低能量创伤造成的髋部骨折，骨折主要发生在髋关节到股骨粗隆区域内的应力集中区域，主要常见的是股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折以及包括其他的股骨股骨近端、股骨粗隆区域内的所有骨折。

老年髋部骨折通常有患者内在因素和环境外在因素，内在因素方面是随着患者年龄增长，骨质疏松进展导致骨脆性增加，外在因素是由于生活环境、生活方式或一些老年基础疾患导致的老年人跌倒风险增高，有研究报道，90%的老年髋部骨折是由于摔倒所致。

疾病预测模型显示，未来30年内全球的老年髋部骨折发病数将持续增长，预计其发病人数可达到450万。

髋部骨折的预后往往不佳，除了术后的持续疼痛，致残和致命因素也非常常见，相当一部分患者的生活质量对比跌倒骨折前大幅下降，患者的预期寿命也比未发生骨折的同龄群体缩短数年。

在国外的研究中，老年髋部骨折患者的术后一年病死率可达20%~30%，国内研究则认为在20%左右。患者在术后会长期面临高病死率风险，且风险逐年升高。

而存活的患者也往往面临各种不良预后，无法恢复行走功能，长期卧床辅助治疗，无法脱离对助行器的依赖是超过半数的患者难以避免的问题。

髋部骨折好发于老年人，是一种对老年人群体的生命健康和生活质量危害重大的疾病。研究中的定义的老年人为年龄≥65岁的人群，其中又将80岁以下归为低龄老年人，80岁以上归为高龄老年人。

年龄是老年髋部骨折术后死亡率的重要因素，由于骨折发生后极大影响患者的生活自理能力，且往往伴随剧烈的疼痛和关节活动受限，非手术治疗的患者在卧床过程中极易出现诸如褥疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成等卧床并发症。

随着年龄的增长，人体的各个器官和系统功能逐渐衰退，包括心血管、呼吸、免疫等。这使得老年患者在面对手术和麻醉时，其耐受能力下降，风险增加。

有学者发现，年龄增长还伴随着心血管疾病的进展，其中有以下几项与髋部骨折的风险显著相关：肾脏微血管疾病（白蛋白尿和/或尿白蛋白与肌酐比值升高）和大脑器质性病变（白质异常疾病）。

血清羧甲基赖氨酸水平升高，血清羧甲基赖氨酸是一种反映糖化和氧化应激水平的晚期糖基化终产物；副交感神经张力降低，来自24小时动态心电图监测；无临床心血管疾病的颈动脉粥样硬化；血液中反式脂肪酸水平升高。

这些因素中的每一个都与骨折风险增加10%至25%相关，且这些关联与髋部骨折的传统危险因素无关。随年龄增长所带来的包括但不限于上述一系列生理变化，不仅加重患者本身的骨折易发因素，且在行为能力和生活方式上都造成影响，这些变化都增加了骨折的风险和术后恢复的难度。

营养不良在髋部骨折的老年患者中非常普遍，其中血清白蛋白水平是临床最常见的评估患者营养状况的方法。

白蛋白不仅是反映机体营养状况的重要指标，还参与了多种生理过程，如免疫调节、炎症反应等。

根据临床经验，血清白蛋白水平对老年髋部骨折的预后影响主要是间接作用，而非直接因素。

在老年髋部骨折患者中，低白蛋白血症往往与肌肉减少、免疫力低下相关联，患者发生术后感染、伤口愈合不良等并发症更高，肌肉减少也更容易导致术后功能锻炼效果欠佳，肌肉量和骨量进一步降低等不良事件发生密切相关。

综上所述，对于老年髋部骨折患者，术前应常规检测血清白蛋白含量，且当血清白蛋白含量较低，达到中度或中度营养不良水平时，应优先纠正低白蛋白血症后再考虑手术治疗，而不应盲目遵从48小时手术的时间限制。

同时，在术后康复过程中，也应关注患者的营养状况，必要时以口服或静脉方式提供合理的营养支持，以促进患者整体营养状况的恢复，力求尽早恢复行走功能锻炼。

认知功能作为老年髋部骨折术后功能恢复的重要影响因素，对患者的术后活动能力恢复有极大影响，甚至可能增加患者的术后死亡率。痴呆是老年人群中常见的疾病，表现为认知功能障碍、日常生活能力下降等。

痴呆往往由脑部的神经或血管性疾病中一种或两种因素引起，临床上常见的痴呆主要由阿尔茨海默症（AD）、缺血性脑病变、脑梗死或脑出血后遗症、宾斯旺格病(BW)、脑部占位性病变引起的继发性痴呆，以及混合型痴呆等。

痴呆本身是髋部骨折发生的危险因素，患有痴呆症的患者，发生髋部骨折的可能性是没有痴呆症的人的2.7倍。除此之外，髋部骨折及手术创伤本身也会造成精神性刺激，导致暂时性或长期性的谵妄、应激障碍等，甚至永久性的痴呆。

由于痴呆患者的治疗依从性差，自主功能锻炼难以进行，同时由于痴呆本身就是老年人跌倒、发生髋部骨折的危险因素，且术后的行走能力进一步下降。

在发展中国家或卫生资源匮乏的地区，由于术后缺乏康复治疗师或专人的陪同照顾，痴呆患者极易发生二次跌倒，人工关节脱位和二次骨折的风险也随之上升。

另一方面，由于患者无法自主进行功能康复锻炼，术后的卧床时间相较于不伴有痴呆的患者明显延长，褥疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成等风险也随之增加。

有文献指出，痴呆患者死亡的直接原因是具有非特异性的。痴呆患者的死亡是否与老年髋部骨折有因果联系目前尚不确定。

此外，痴呆患者常伴有多种慢性疾病和营养不良，这些因素都增加了手术的风险和复杂性。因此，对于伴有痴呆的老年髋部骨折患者，医生需要更加细致地进行术前评估，制定个性化的手术方案和康复计划。

同时，在术后康复过程中，也需要加强与患者家属的沟通与合作，共同关注患者的病情变化和需求。

由于女性患者在经历绝经期后，体内激素水平和代谢发生的变化，女性患者患有骨质疏松和发生脆性骨折的风险均大于男性，这在国内外学者中已经达成共识。

然而，在多数关于老年髋部骨折的研究中，发现男性患者的术后死亡率较女性更高，这导致性别是否是老年髋部骨折术后死亡的危险因素在目前仍然存在一定争议。

研究表明，在老年人发生髋部骨折后，预期寿命会显著缩短，具体而言，女性老年髋部骨折患者的预期寿命较没发生髋部骨折前缩短了4年，而男性老年髋部骨折患者中，这一数字则达到了5年。

因此，目前关于性别是否是导致老年髋部骨折患者术后死亡的危险因素的问题，目前仍然存在一定的争议。

麻醉方式的选择取决于患者的客观需求和麻醉医师的主观评价，在老年髋部骨折的患者中常用的麻醉方式主要包括全身麻醉以及椎管内麻醉。

目前临床上认为麻醉方式的选择与患者的术后死亡率没有显著的相关性，一项多中心研究发现，全身麻醉与区域麻醉的髋部骨折患者，术后死亡率之间没有显著性差异。

研究纳入的患者中，接受全身麻醉的患者仅有9例，其中存活患者7例，死亡患者2例，存在较大的变异度，而根据费希尔精确检验得出全身麻醉和椎管内阻滞的两组间不存在显著性差异，认为麻醉方式对术后1年死亡率并无影响。

研究中股骨颈骨折患者的手术方式对死亡率的影响存在较大偏倚，不能认为手术方式是股骨颈骨折患者术后1年内死亡的危险因素。

虽然对于老年髋部骨折，尽早给予手术治疗是目前国内外的共识，但老年髋部骨折的患者因就诊时间或合并基础疾病，身体条件较差等因素，并非所有患者都在48小时内接受手术治疗。

而相关研究也发现，对于身体条件较差，风险较高的患者，在没有纠正潜在的危险因素之前，急诊手术不但不能降低患者术后病死率，相反可能致使患者术中或术后死亡的风险提高。

研究目的正是希望为临床医师在面对老年髋部骨折的患者，尤其是对身体条件欠佳，手术风险较高的患者制定术前个体化治疗和术前准备方案提供相应的临床决策证据。

因此，在未来的研究中，可以将48小时内和48小时后接受手术的患者预后进行对比分析，以进一步探究在“早期手术”和“病情稳定后手术”之间如何进行临床决策。

来源：Mr王医学科普