摘要：聚焦血液领域临床实战，直击诊疗核心难点！【通例协作】栏目以“真实世界病例”为切入点，精选复杂、疑难、罕见病例，通过「完整诊疗路径还原+多维度专家深度解谜」模式，为临床医生打造沉浸式学习场景。

本期，医脉通带来一篇由上海交通大学医学院附属瑞金医院阎骅教授、蔡铭慈医生分享的一例免疫组化ALK阴性、FISH检测ALK阳性的间变性大细胞淋巴瘤病例，以飨读者。

病例回顾

主诉

男性，18岁，骶骼部疼痛1年余。

病史摘要

现病史

患者于2013年4月无明显诱因下出现左骶骼部阵发性胀痛，伴左下肢放射痛，外院诊断为腰椎间盘突出，予以针灸推拿治疗后疼痛好转。2014年3月运动后出现相同性质疼痛，进行性加重，伴发热，最高38.6℃，伴盗汗。当地医院四肢计算机体层成像(computed tomography,CT)提示左侧髂骨占位病变。2014年5月19日于上海交通大学医学院附属瑞金医院(后简称瑞金医院)骨科住院，行骶骼关节MRI提示左骼骨占位病变，盆腔内左骼血管旁多发淋巴结肿大。CT定位下左骼骨病变穿刺活检，结合形态学及免疫学标记结果，病理诊断为间变性大细胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma,ALCL)，免疫组化提示间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)阳性。为进一步诊治，转至我科就诊。

既往史

一般健康状况良好，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认乙肝、结核等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

长期生活于原籍，否认疫水、疫区接触史，否认烟酒史，否认酗酒史，否认冶游史。

婚育史

未婚未育。

家族史

否认相关疾病家族史。

入院查体

T 38.5℃，P 105次/分，R 18次/分，BP 106/69mmHg。神清气平，一般情况可，步入病房，轻度贫血貌，皮肤黏膜无瘀点、瘀斑、出血。右侧颈部可扪及一淋巴结，直径2～4cm，质硬，无明显压痛；双侧腹股沟分别可扪及两个淋巴结，直径1.0～1.5cm，质硬，活动度差。心率105次/分，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹膨，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双侧髋关节不对称，左侧臀区有直径10～15cm肿块，压之有酸胀感。

辅助检查

血常规：白细胞计数(white blood cell count,WBC)31.7×10⁹/L，红细胞计数(redblood cell count,RBC)4.75×10¹²/L，血红蛋白(hemoglobin,Hb)114g/L，血小板计数(platelet count,PLT)293×10⁹/L，血细胞比容(hematocrit,Hct)0.358。

生化：丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)47 IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶(lactate dehydrogenase,AST)29 IU/L，总胆红素16.2 IU/L，白蛋白40g/L，肌酐69μmol/L，尿酸405μmol/L。估算肾小球滤过率139.3 ml/(min·1.73m²)，乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)151 IU/L。

疑血功能：活化的部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)40.3s，凝血酶原时间(prothrombin time,PT)11.8s，国际标准化比值(internationalnormalized ratio,INR)1.00，凝血酶时间(thrombin time,TT)20.4 s，纤维蛋白原(fibrinogen,Fg)5.0 g/L，纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product,FDP)66mg/L，D-二聚体1.38mg/L。

腹部及浅表淋巴结B超：肝脾肿大，脾内弥漫性低回声，考虑浸润。双侧颈部淋巴结肿大，右侧之一21mm×8mm，左侧之一26mm×8mm；右侧锁骨上淋巴结肿大，右侧之一15mm×8mm；双侧腹股沟淋巴结肿大，右侧之一21mm×8mm，左侧之一22mm×8mm。

心超及心电图：正常。

病理诊断：(2014-05-19)我院骨科住院期间。左髂骨病变活检：外周性T细胞淋巴瘤，镜下所见异常淋巴样细胞增生，呈小片状排列，部分围绕血管生长，细胞体积大，核异型明显，部分细胞核偏位，高尔基区明显，可见核仁及核分裂象。背景中见大量组织细胞、小淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞及中性粒细胞，部分组织坏死。免疫组化及特殊染色：CD30(+), CD15(-), PAX5(-), ALK-1(-), CD3(+), CD4(+/-), CD8(-), CD5(+), CD7(+), Ki-67(30%+), S100(-), CD79a(-), CD20(-), CD1a(-), kp-1(-), PGM-1(-), Langrin(-)。上海肿瘤医院病理科会诊意见：(左骼骨)间变性大细胞淋巴瘤。免疫组化：CD30(+), CD20(-), PAX5(-), ALK1(-), CD3(+/-), CD4(+), CD8(-), EMA(+/-), Ki-67(40%+), S100(-), CD68/PGM-1-Ventana IHC(Ventana免疫组化染色)(-)。检测ALK融合蛋白：可疑阳性。

荧光原位杂交(FISH)法检测t(2p23)(ALK)：荧光显微镜下可见部分区域细胞有肯定红绿分离信号，结果为阳性，即有ALK相关基因易位。

骨髓细胞形态学：骨髓增生明显活跃，粒、红、巨三系均增生活跃，AKP积分升高；骨髓片中幼淋样细胞占2%。流式细胞检查未见明显异常细胞表达。

染色体：46，XY。

骨髓基因：TCR重排阴性。

骨髓活检：造血细胞白系增生活跃(++),伴少量幼稚细胞。

正电子发射断层显像(positron emission tomography,PET)/CT：双侧颈部、双侧锁骨上、纵隔、右肺门、腹腔腹膜后盆腔及双侧腹股沟多发异常高代谢淋巴结。脾脏肿大，代谢不均匀增高。左侧骼骨骨质破坏伴周围软组织肿胀，且代谢异常增高。

初步诊断

间变性大细胞淋巴瘤。

治疗及转归

予以CHOPE方案治疗共6个疗程后肿块消失。PET/CT评估未见异常高代谢病灶，均提示治疗有效。门诊随访中评估疾病稳定。

最终诊断

ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤(Ann Abor Ⅲ期B组)。

讨论与分析

1.ALK阳性ALCL的诊断标准

间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)属于外周T细胞淋巴瘤(peripheral T cell lymphomas,PTCL)的一种亚型。其中部分ALCL与定位于2p23染色体的ALK基因易位有关联，故名为ALK阳性ALCL。这些ALK阳性ALCL的预后明显好于ALK阴性ALCL，因此2008年世界卫生组织(World Health Organization,WHO)的造血与淋巴组织肿瘤分类将“ALCL，ALK阳性”作为一种单独的临床病理学类型。据国际T细胞淋巴瘤项目研究统计，ALK阳性ALCL发病率约为成熟T细胞淋巴瘤的6.6%，而ALK阴性ALCL约为5.5%(表1-1)。

表1-1 2016年版WHO对于T和NK细胞肿瘤的分类

根据病理组织学特征，经典ALCL的肿瘤由大细胞组成，细胞核为圆形或多形性，常呈现马蹄形或胚芽状，有明显的核仁，细胞质丰富，可呈现上皮细胞样或组织细胞样外观。具有经典鉴别意义的“标志细胞”，表现为具有一个偏心的核和一个明显苍白的高尔基区或核旁凹陷(图1-1)。虽然该病免疫表型有较大异质性，但普遍表达CD30和ALK，常表达EMA、TIA1、颗粒酶B或穿孔素，不同程度地表达CD43、CD4和CD2，较少表达CD3、CD56和CD8。根据定义，所有ALK阳性ALCL病例均存在涉及2p23染色体的ALK基因重排。在本例患者的病理切片中，光镜下见肿瘤细胞体积大，核异型明显，部分细胞核偏位，高尔基区明显，可见核仁及核分裂象，符合ALCL的表现，结合免疫组化CD30阳性，Ventana免疫组化提示ALK融合蛋白可疑阳性，进一步FISH中t(2p23)探针检测存在ALK相关基因易位，与文献报道的ALCL的特点相符合，ALK阳性ALCL诊断可以成立。

2.ALK阳性ALCL的临床表现

临床上，ALK阳性ALCL患者的发病中位年龄为25～35岁，以男性为主，男女之比约为2:1,就诊时多为疾病Ⅲ～IV期，结外受累多见，其中常见的受累器官为骨、软组织、骨髓和脾脏(表1-2)。反之，ALK阴性ALCL患者中位发病年龄为55～60岁，和ALK阳性患者相比，结外受累相对少见。本例患者为18岁年轻男性，有多处结外受累，也与文献中ALK阳性ALCL临床特点符合。

图1-1 ALK阳性ALCL的免疫组化特征

A.所有肿瘤细胞均在膜或高尔基体强表达CD30；B.在核和细胞质存在与NPM1-ALK融合基因相关的ALK蛋白表达；C和D.若ALK仅在细胞质表达则提示NPM1以外的基因伴侣，两图分别为PABPC1-ALK和EEF1G-ALK病例

表1-2 ALK阳性和ALK阴性ALCL的不同临床特点

3.ALK阳性ALCL的发病机制

约80%的ALK阳性ALCL涉及ALK-NPM融合基因。其中ALK基因(涉及2号染色体2p23的重排)能激活ALK激酶，而核仁磷酸蛋白(nucleophosmin,NPM)基因涉及5号染色体上(5q35)的重排，编码核磷蛋白(图1-2,红框提示)。ALK-NPM融合蛋白的本质是一种酪氨酸激酶，可激活其下游的信号通路包括JAK/STAT、PI3K/AKT、PLC-γ等(图1-3),诱导细胞恶性增殖，肿瘤血管新生等。

图1-2常见ALK融合基因及其伴侣基因

图1-3 ALK-NPM融合蛋白下游信号通路

ALCL细胞的真正来源是什么呢?既往认为ALCL细胞来源于外周毒性T淋巴细胞，因为ALCL肿瘤细胞往往表达一个或多个T淋巴细胞表面抗原，以及细胞毒相关抗原。然而最近的研究表明，ALK阳性ALCL细胞的基因特征更接近于早期胸腺前体细胞(earlythymic progenitor,ETP,图1-4)。有学者推测由于ETP细胞在发育成熟过程中发生了异常免疫事件，就此产生了ALCL细胞。在此理论中，t(2;5)或其他染色体易位多发生于造血干细胞或早期胸腺前体细胞，NPM1-ALK融合蛋白可以通过上调Notch1活性，使带有异常TCR重排的ETP细胞躲避选择性清除，进入外周血潜伏，随后经过感染等因素的二次打击后开始克隆性扩增，并最终形成ALK阳性ALCL。胸腺组织随年龄升高而逐年萎缩，故ALK阳性ALCL的胸腺起源理论有助于解释该病发病年龄较低的特点。

图1-4 ALCL细胞起源为早期胸腺前体细胞

ALCL胸腺来源。在这个模型中，t(2;5)或变异型易位发生在造血干细胞或胸腺祖细胞，无论TCR重排状态，可通过NPM1-ALK允许在胸腺中存活。这些“蓄势待发”的细胞可能无法被检测出，直至发生继发性事件导致克隆性扩增及肿瘤发生。这样的事件可能被炎症性反应结果诱发(比如ALCL中有虫咬背景),也有可能是固有免疫引发。ETP,前体胸腺祖细胞；DN,双阴性胸腺细胞；DP,双阳性胸腺细胞；SP,单阳性

4.ALK阳性ALCL的预后和治疗

研究发现，ALK阳性ALCL和ALK阴性ALCL的5年生存率分别为80%和33%，在儿童和年轻患者的侵袭性T细胞淋巴瘤中，ALK阳性ALCL的预后优于任何其他类型的PTCL,可能与其肿瘤增殖率高、对化放疗敏感有关(图1-5)。

图1-5 PTCL不同亚型的OS比较，ALK阳性ALCL预后较好

对于成人ALK阳性ALCL，大部分研究都采用了含多柔比星的多药联合化疗方案。德国NHL研究组对7个前瞻性临床研究数据进行分析，发现CHOPE方案(CHOP方案联合依托泊苷)较CHOP方案能够显著地改善年轻低危患者的缓解率和3年无事件生存率(91.2%vs.57.1%)。

Brentuximab vedotin(BV)抗CD30抗体药物偶联物是一种靶向CD30的抗体药物偶联物(antibody-drug conjugate,ADC)，由抗CD30嵌合抗体链接抗微管剂甲基澳瑞他汀E(MMAE)组成。CD30广泛表达于系统性ALCL，在外周T细胞淋巴瘤中，非特指型(peripheral T cell lymphoma,not otherwise specified,PTCL-NOS)的表达率为58%～64%，在血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AITL)中的表达率为43%～63%。一项在复发难治性ALCL的关键性2期研究显示，完全缓解率(complete remission rate,CRR)高达66%，获得完全缓解(complete remission,CR)的患者5年总体生存(overall survival,OS)和无进展生存率(progression-free survival,PFS)分别为79%和57%，中位缓解持续时间未达到，提示BV单药可能成为ALCL治愈性治疗选择。ECHELON-2是一项多中心、双盲、随机、3期研究，主要探索A+CHP(BV，长春新碱，多柔比星，泼尼松)相比CHOP方案一线治疗CD30(+)PTCL的疗效及安全性，结果显示，A+CHP能够显著提高客观缓解率(objective response rate,ORR)及CRR(ORR 83% vs. 72%，CRR 68% vs. 56%)，改善PFS(中位PFS 48.2个月vs.20.8个月)，降低34%的死亡危险[风险比(hazard ratio,HR)0.66,P=0.0244]，且安全性可控。被美国食品药品监督管理局(Food and DrugAdministration,FDA)获批用于包含系统性ALCL和初治CD30(+)PTCL在内的PTCL治疗，也被美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)2020指南推荐用于ALCL的一类治疗推荐，由于ALK阳性患者预后较好，对这一群体患者，移植能否带来获益尚无定论。

专家点评

患者为18岁年轻男性，因左骶髂部阵发性胀痛起病，骶髂关节MRI提示左骼骨占位病变，盆腔内左髂血管旁多发淋巴结肿大。左髂骨病变活检肿瘤医院病理会诊，ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤。免疫组化：CD30(+), CD20(-), PAX5(-), ALK1(-), CD3(+/-), CD4(+), CD8(-), EMA(+/-), Ki-67(40%+), S100(-), CD68/PGM-1-Ventana IHC(Ventana免疫组化染色)。FISH法检测t(2p23)(ALK)：荧光显微镜下可见部分区域细胞有肯定红绿分离信号，结果为阳性。CHOPE方案(CHOP方案联合依托泊苷)较CHOP方案能够显著改善年轻低危患者缓解率和3年无事件生存率。患者免疫组化CD30阳性，CD30抗体药物偶联物Brentuximabvedotin(BV)上市后对于该类患者标准治疗应为BV联合+CHP(长春新碱，多柔比星，泼尼松)能够明显改善预后。

参考来源：

阎骅，蔡铭慈. 血液系统复杂病 [M]. 第一章：病例 1：免疫组化 ALK 阴性、FISH 检测 ALK 阳性的间变性大细胞淋巴瘤.

排版：Baa

执行：Aiden

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来源：灵科超声波