病例分享｜出现黑色胸腔积液，可能的病因有哪些？

摘要：患者为55岁男性，因刷牙后恶心呕吐伴背部疼痛于急诊科就诊。患者当天未饮酒，意识清醒，腋下温度37.5℃，血压136/77 mmHg，脉率79次/分，吸空气时脉氧饱和度93%。双肺均可闻及呼吸音，体格检查未见腹部压痛。

病例资料

患者为55岁男性，因刷牙后恶心呕吐伴背部疼痛于急诊科就诊。患者当天未饮酒，意识清醒，腋下温度37.5℃，血压136/77 mmHg，脉率79次/分，吸空气时脉氧饱和度93%。双肺均可闻及呼吸音，体格检查未见腹部压痛。

在患者症状发作约1小时后获取的胸部CT图像显示中度胸腔积液（图1a）和轻度气胸（图1b）。根据症状，怀疑心肌梗死、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、主动脉瘤/夹层和食管穿孔。但增强CT仅检测到气胸的轻微进展，无纵隔或皮下气肿。心电图结果呈非特异性。血液检查显示白细胞计数升高（14400个/μL）。C反应蛋白、淀粉酶和脂肪酶水平在正常范围内。鉴于患者因背痛无法休息，因此未行胸腔穿刺。由于出现低热、胸腔积液和背痛，患者因疑似细菌性胸膜炎入院并开始接受抗生素治疗。

图1 初诊时胸部CT显示左侧中度胸腔积液(a)和轻度气胸(b)。

次日行胸腔穿刺术，发现黑色胸腔积液（图2）。积液呈渗出性，淀粉酶水平升高（表1）。胸腔积液细胞学检查呈阴性。胸片显示左侧气胸和胸腔积液进展，纵膈向右移位（图3）。怀疑为张力性气胸，进行胸腔引流术，引流液中含有食物残渣和黑色胸腔积液，提示食管破裂。进行了鼻胃管插管，并抽取黑色胃液，与胸腔引流液相对应。胃镜检查显示食物残渣和食管下段穿孔，诊断为Boerhaave综合征（Boerhaave syndrome,BS）即自发性食管破裂。食管中未发现糜烂或恶性肿瘤。

表1 胸腔积液生化结果

图2 胸腔穿刺发现黑色胸腔积液

图3 次日胸片显示左侧气胸进展，纵隔向右侧移位

当天对患者行紧急手术，在左侧胸腔内观察到带有食物残渣的黑色胸腔积液，食管下段左壁穿孔。食管穿孔采用网膜植入和胸腔灌洗术修复。术后第二天开始肠内营养支持，术后第14天开始经口摄入。抗生素治疗持续到第19天。患者于第29天出院，未出现术后并发症。

病例讨论

BS的特征是食管内压力突然升高导致食管壁全层破裂。尽早诊断BS至关重要，BS临床症状多不典型，因此误诊率高，食管破裂早期症状一般表现为突发胸背部疼痛，且伴有发热、胸闷、憋喘及呼吸困难等症状。少数患者报告了典型的Mackler三联征，包括呕吐、下胸痛和皮下气肿。食管穿孔的典型CT表现包括胸腔积液、气胸、心包气肿、纵隔气肿。食管穿孔后释放的胸腔积液通常呈酸性，含有未消化的食物颗粒。

在此例中，患者突然出现恶心、呕吐，随后出现胸背部疼痛，胸部CT显示左侧气胸和胸腔积液。BS被高度怀疑为鉴别诊断，胸腔穿刺术显示黑色胸腔积液，含食物残渣并伴淀粉酶升高，是诊断的重要线索。

胸腔积液的病因因人而异，常见的诱因有恶性肿瘤、心力衰竭、肺炎、肺结核、心包疾病、腹部手术和肝硬化。通过痰液、胸水生化、脱落细胞、胸膜活检等方法可以诊断胸腔积液的性质。

本例黑色胸腔积液于临床罕见，需提高认识。根据病因及发生频次将黑色胸腔积液分为以下几类：

➢恶性黑色素瘤，见于黑色素瘤胸膜原发或转移；

➢胰源性黑色胸腔积液，见于胰腺假性囊肿或胰腺胸膜瘘；

➢其他肿瘤，见于前列腺癌、肺腺癌、胃癌以及肝内胆管癌等病人；

➢真菌感染，见于曲霉、米根霉等胸腔感染病人；

➢其他原因，见于外伤、吸食可卡因、食管破裂活性炭破入胸腔、纵隔畸胎瘤内容物破裂进入胸腔等。