单核细胞增高，诊断时会有哪些可能？3大要点让你一目了然

摘要：单核细胞增高，诊断时会有哪些可能呢？如果成熟单核细胞增高≥10%且绝对值＞1×109/L，而原幼单为0%，又是哪些重要条件可以帮助我们诊断CMML呢？本案例带你理清思路。

*仅供医学专业人士阅读参考

单核细胞增高，诊断时会有哪些可能呢？如果成熟单核细胞增高≥10%且绝对值＞1×109/L，而原幼单为0%，又是哪些重要条件可以帮助我们诊断CMML呢？本案例带你理清思路。

案例经过

患者，男，55岁，主诉：乏力9月余，体检发现贫血1月余，发现高血压10年余。患者于2023年1月初新冠感染阳性后自觉乏力不适，无发热、头昏、头痛，无皮肤粘膜瘀点、瘀斑，无口腔、牙龈反复出血等不适，未予重视。其后乏力无明显缓解，活动后乏力明显，患者遂就诊于中医院服中药治疗（具体不详），乏力轻微改善。2023年7月中旬，患者乏力症状明显加重，伴有活动后喘累，无发热、无胸骨压痛、无反复口腔、牙龈出血、无皮肤粘膜瘀点、瘀斑，无咳嗽、咳痰等不适。患者遂前往中医院进行健康体检：血红蛋白73.0g/L，血小板数目（PLT）480×109/L，腹部超声提示：脾大，厚约45mm。建议上级医院进一步检查；患者遂于我院门诊。

实验室检查

血常规：WBC：5.35×109/L、Mon%：17.60%、HGB：72g/L、MCV：75.60 fL、MCH：22.5pg、MCHC：298g/L、PLT：463×109/L。其它实验室检查：血清铁：23.8μmol/L、血清总铁结合力测定39.40μmol/L、铁饱和度60.40%，铁蛋白：469.86ng/ml。外周血检查：

骨髓涂片：

骨髓像提示：增生极度活跃。粒系增生活跃，部分幼粒胞浆颗粒减少或缺如，可见双核幼粒，畸形核及类P-H畸形等；红系增生，以晚幼红细胞增生为主，可见奇数核及多核巨幼红，核出芽，核固缩等。成熟红细胞大小不等，可见泪滴形、椭圆形、嗜多色及嗜碱点彩红细胞；单核细胞可见占2%，偶见幼单占0.5%；阅全片见巨核细胞183个，分类25个，其中幼巨1个，颗粒巨15个，产板巨8个，裸核巨1个，血小板散在可见。可见双圆核，多圆核巨核细胞。形态学意见：粒红巨三系可见病态现象（且＞10%），细胞外铁++，内铁96%，环铁7%，外周血单核细胞24%（绝对值＞1×109/L）。考虑CMML-0（WHO 2016分型），建议完善流式，染色体及分子生物学检查。骨髓活检：造血组织增生极度活跃，粒、红、巨三系可见病态，MF0级。

骨髓流式：未见异常原始细胞，粒系可见异常表型。

染色体：46，XY[20]。

白血病43种融合基因：全阴性。

二代测序（NGS）：强临床意义ASXL1突变35%，潜在临床意义SETBP1突变12.4%

最终诊断：结合WHO 2016诊断标准，诊断为CMML-0，若按WHO2022诊断标准诊断为CMML-1。治疗：根据CPSS-Mol（见附录），患者染色体正常核型、ASXL1和SETBP1突变，积分2分，划分为CPSS-Mol中危-2，根据最新指南，单用阿扎胞苷7日，积极行HLA配型，后期可行异基因干细胞移植；患者予以单用阿扎胞苷（每日75mg/m2，第1-7日给药）；共化疗7天，化疗期间注意碱化及水化尿液，给予止吐等综合处理，化疗过程顺利，出院时患者有明显好转。附录：CPSS-mol：根据染色体核型异常及是否有ASXL1、NRAS、RUNX1和SETBP1突变的赋分的累计积分，将遗传学预后分为低危（0分）、中危1（1分）、中危2（2分）和高危（≥3分）等4个危度组。CPSS-mol包括细胞遗传学预后分组：低危（0分）、中危1（1分）、中危2（2分）、高危（≥3分）、骨髓原始细胞（9/L 0分，≥13×109/L 1分）和红细胞输注依赖（否0分，是1分）等4个预后参数，依累计积分，将患者分为低危（0分）、中危1（1分）、中危2（2～3分）和高危（≥4分）4个预后危度分组。

慢性粒-单核细胞白血病遗传学预后参数积分

注：a CPSS细胞遗传学危度分组：+8、-7/7q-或复杂核型为高危组，正常核型或-Y为低危组，除外高危和低危的所有染色体异常归为中危组

知识拓展

慢性粒单核细胞白血病（Chronic myelomonocytic leukemia，CMML）是MDS/MPN的一个亚类，年发病率约为3-4/10万人，多见于老年人，其特点为持续的外周血单核细胞增多、骨髓细胞存在发育异常同时伴有骨髓异常增生。CMML的诊断标准从WHO 2016到WHO 2022有了较大的改动，对照下表我们来看看变化之处：

通过比较我们可以看出修订之处有：①单核细胞的绝对值的临界值从1×1099/L，从而纳入了以往称为寡单核细胞CMML患者；②新增了流式细胞方法学下的外周血单核细胞亚群异常；③取消了CMML-0，因为有证据表明其预后意义有限，归入CMML-1中。④确定MD-CMML和MP-CMML亚型。⑤CMML-2诊断中没有Auer小体的规定。同时，我们不难看出，从诊断要点来看，当单核细胞绝对值≥0.5×109/L但＜1×109/L的时候，需要满足支持标准的1和2。由此，在诊断时更加强调克隆性（通过遗传学和分子生物学判断）的价值以及细胞发育异常（至少一系病态≥10%）的重要性。CMML常见突变基因

CMML常见细胞遗传学异常

CMML的外周血单核细胞亚群异常

案例总结

本患者成熟单核细胞增高，无原幼单核细胞，这无疑给诊断带来难度。因为，当单核细胞增高≥10%，绝对值≥0.5×10排除反应性→排除单核细胞增多的其他克隆性疾病（MDS伴单核细胞增多或MPN伴单核细胞增多，JMML等相关髓系肿瘤）→根据单核细胞绝对值0.5×109/L或1×109/L选择→当0.5×109/L时必须存在发育异常和克隆性依据2条依据，当1×109/L时存在发育异常或外周血单核细胞异常或克隆性其中1种依据→CMML成立→根据原始细胞比例→得以判断CMML-1/2亚型。1、反应性单核细胞增多常见：亚急性细菌性心内膜炎、结核病、疟疾感染、EB病毒感染、梅毒、伤寒、锥虫病药物毒性反应、皮质类固醇治疗、GM-CSF治疗、副肿瘤（T细胞淋巴瘤、霍奇金病、实体瘤）、慢性和急性自身免疫性疾病、结节病和慢性肝炎合并肝硬化时，这种情况下，应仔细询问病史，必要时进行相关实验室检查以除外这些可导致反应性单核细胞增多的可能原因和疾病。
2、MPN可在发病初期或在发病过程中出现单核细胞增多，这种情况类似CMML，在典型CML中并不常见。这时，有MPN病史可以帮助除外CMML。在诊断时除询问病史外，还可借助骨髓中MPN形态特征，和/或高频MPN相关突变（JAK2、CALR或MPL）来支持MPN伴单核细胞增多，而不是CMML的诊断。同时，伴单核细胞增多的PV和PMF和预后有关，常提示预后不良和生存率减低。在经典驱动突变中，10%的CMML患者可出现JAK2 V617F突变，而MPL和CALR基因突变极其罕见，出现后两者突变需要怀疑CMML诊断的正确性。3、排除以上情况后，先符合CMML诊断标准。再根据有无原始细胞及原始细胞数量决定诊断。原始细胞指：原始粒细胞、原始单核细胞、幼稚单核细胞。本患者单核细胞比例＞10%同时绝对值＞1×109/L，不考虑反应性的增高，也没有MPN病史及MPN相关基因突变，同时原始细胞为0%，但最终还是得以诊断。原因在于：在患者的骨髓中，可以见到粒红巨三系的发育异常，根据WHO 2022诊断要点，当单核细胞绝对值≥1×109/L时，辅助条件满足其一即可，该患者存在三系发育异常，且至少1系发育异常＞10%，满足诊断标准（CMML-1）。从本案例中可知，在CMML的诊断中，当单核细胞百分比≥10%且绝对值≥1×109/L时，即使原幼单核细胞为0%，积极寻找粒红巨三系的发育异常，对诊断可起到决定性的作用，但是有一定主观性。如果单核细胞百分比≥10%且9/L而＜1×109/L时，除了有1系以上发育异常外，还需要完善遗传学及分子生物学检测来证实其克隆性，从而得以诊断。参考文献：[1] Swerdlow SH, Campo E, Harris NL. et al. World Health Organization (WHO) Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Revised 4th ed. Lyon, France: IARC Press; 2017.[2] Joseph DK,Eric S,Oussama A,et al.The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Myeloid and Histiocytic/Dendritic Neoplasms. Leukemia.2022 Jul;36(7):1703-1719.[3]中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.慢性粒-单核细胞白血病诊断与治疗中国指南(2021年版)[J].中华血液学杂志, 2021, 42(1):5.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2021.01.002.