摘要：在呼吸科临床实践中，肺部粟粒结节是一组病因复杂的影像学表现，医生首先想到的往往是结核、真菌感染或肿瘤转移等常见疾病。然而，台湾大学医院团队在《美国呼吸与重症监护医学杂志》（Am J Respir Crit Care Med）2018年发表的一则病例，却打破了这
在呼吸科临床实践中，肺部粟粒结节是一组病因复杂的影像学表现，医生首先想到的往往是结核、真菌感染或肿瘤转移等常见疾病。然而，台湾大学医院团队在《美国呼吸与重症监护医学杂志》（Am J Respir Crit Care Med）2018年发表的一则病例，却打破了这一常规认知--一名 20岁健康男性出现高热、多器官损伤，胸部影像显示弥漫性粟粒结节，最终确诊为钩端螺旋体病。这一罕见表现不仅为临床医生提供了重要的鉴别诊断思路，更揭示了热带人畜共患病可能存在的 “不典型面孔”。本文将结合这则病例，全面解析钩端螺旋体病的临床特点、肺部特殊表现及诊疗要点。
（一）患者基本情况与病史：关键暴露史成诊断突破口患者为20岁男性，既往身体健康，无近期旅行史，但来自低收入家庭，在食品厂工作，有明确的 “老鼠接触史” 和 “污水暴露史”—— 这两个细节在后续诊断中起到了决定性作用。
患者入院前 1周出现典型症状：高热（体温达 40℃）、呕吐、腹泻、干咳伴腹痛。入院时生命体征提示病情危急：血压88/43mmHg（低血压，符合感染性休克早期表现）、心率106 次/分（心动过速）、呼吸频率 23 次/分（呼吸急促），仅在室内空气下血氧饱和度维持在95%，已出现早期呼吸代偿。
（二）实验室检查：多器官损伤信号明显入院时的实验室数据（表 1）全面反映了钩端螺旋体病 “多器官受累” 的特征，多项指标异常提示全身炎症反应与器官功能损伤：
：白细胞计数（WBC）15.18×10³/μl（升高，提示感染），血小板计数（PLT）仅 25×10³/μl（严重减少，可能与病原体直接破坏或免疫介导的血小板消耗有关）；血红蛋白（Hb）11.3g/dl（轻度下降，需警惕出血风险）。
炎症指标：C 反应蛋白（CRP）25.67mg/dl（显著升高，提示重度炎症反应），为感染性疾病提供重要依据。
心脏损伤：肌酸激酶（CK）2669U/L（远超正常范围，提示肌肉损伤或心肌受累）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）50.6ng/ml（升高，提示心肌损伤）、肌钙蛋白 T（TnT）550.6ng/L（显著升高，确诊心肌损伤，需排除心肌炎或心肌梗死）。
肝脏与肾脏损伤：总胆红素（T-Bil）6.06mg/dl（升高，提示肝细胞损伤或胆汁淤积）、直接胆红素（D-Bil）2.85mg/dl（升高，支持肝细胞性黄疸）；天门冬氨酸氨基转移酶（AST）139U/L（升高，进一步证实肝损伤）；血肌酐（Cre）4.9mg/dl（显著升高，提示急性肾损伤，可能与毒素介导的肾小管损伤或休克相关肾灌注不足有关）。
酸碱平衡：动脉血 pH 7.393（接近正常下限）、碳酸氢根（HCO₃⁻）20.3mmol/L（降低）、动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）32.9mmHg（降低），符合轻度代谢性酸中毒伴呼吸代偿，为感染性休克常见的酸碱紊乱类型。
值得注意的是，患者心电图显示弥漫性 PR 段压低和 ST 段抬高，但心脏超声未发现器质性病变，排除了急性心肌梗死，提示心电图改变可能由心肌炎症或电解质紊乱引起，进一步支持 “全身性感染导致多器官损伤” 的诊断方向。
（三）影像学检查：肺部粟粒结节成 “特殊标识”胸部影像学结果是本例最具迷惑性的表现：
胸部 X 线（图1左）：双侧肺部可见弥漫性粟粒结节，分布均匀，初步提示血行播散性病变，易与结核混淆。
胸部 CT（图 1右）：无增强扫描显示弥漫性粟粒结节呈 “随机分布”，伴部分小叶间隔增厚 —— 这一特征虽非钩端螺旋体病的典型表现，但为后续鉴别诊断提供了重要依据（如排除肿瘤转移的 “淋巴管周围分布” 或过敏性肺炎的 “中央型分布”）。
图1
而腹部 CT 检查无明显异常，排除了腹腔感染或脏器穿孔等导致发热的其他原因，进一步将诊断焦点集中在 “全身性感染伴肺部受累”。
（四）诊断与治疗：经验性用药 + 实验室确诊，病情快速逆转鉴于患者有老鼠和污水暴露史，且出现多器官损伤，临床团队高度怀疑钩端螺旋体病，立即给予多西环素经验性治疗（成人钩端螺旋体病的一线用药，疗程通常为 7-14 天）。
后续实验室检查证实了这一诊断：钩端螺旋体显微镜凝集试验（MAT）显示，患者血清中针对 “圣塔罗萨钩端螺旋体谢尔马尼血清型”（Leptospira santarosai serovar Shermani）的抗体滴度从 1:400 升至 1:1600（滴度四倍升高，为钩端螺旋体病的确诊依据）。同时，细菌、真菌、分枝杆菌培养均为阴性，支原体、衣原体、军团菌及 HIV 检测也排除了其他感染性疾病，最终确诊为 “钩端螺旋体病伴肺部粟粒结节表现”。
经过 10 天的多西环素规范治疗，患者病情显著好转：住院第 4 天，血小板计数恢复至 138×10³/μl，CK、CK-MB、胆红素、肌酐等指标均大幅下降；出院 2 个月后复查，胸部CT（图 2）显示肺部粟粒结节完全消失，所有实验室指标恢复正常（表 1），无并发症发生，实现了 “临床治愈”。
图2
（一）疾病基础：热带 zoonosis 的 “传播与致病特点”钩端螺旋体病是由钩端螺旋体属（Leptospira）细菌引起的全球性人畜共患病，在热带和亚热带地区高发（如东南亚、拉丁美洲），我国南方省份（如广东、福建）也为流行区。其传播途径与本例患者的暴露史高度契合：
传染源：主要为啮齿类动物（如老鼠，本例患者的主要暴露源），其次为家畜（如猪、牛、狗），病原体通过动物尿液排出体外，污染水、土壤或食物。
传播途径：人类通过皮肤黏膜接触受污染的水或土壤感染，尤其在皮肤有破损时风险更高（如食品厂工人接触污水时，可能存在微小皮肤伤口）。
致病机制：钩端螺旋体进入人体后，通过血液播散至全身各器官，引发 “两阶段病程”：第一阶段（败血症期）表现为高热、头痛、肌肉痛、胃肠道症状，伴多器官损伤；第二阶段（免疫期）可能出现脑膜炎、虹膜炎等免疫介导的并发症。
（二）肺部表现：从 “被忽视” 到 “特殊类型”传统认知中，钩端螺旋体病的肺部表现多为 “磨玻璃影” 或 “实变影”（如弥漫性肺泡出血），而本例的 “粟粒结节” 表现极为罕见，这也是临床易误诊的主要原因。结合文献与本例，钩端螺旋体病的肺部受累机制可能包括：
血行播散：病原体通过血液循环到达肺部，在肺泡毛细血管内定植，引发局部炎症反应，形成粟粒状结节 —— 这与结核的 “血行播散” 机制相似，但病原体不同。
炎症介导的肺损伤：全身炎症反应导致肺泡上皮细胞损伤、毛细血管通透性增加，进而出现小叶间隔增厚（本例 CT 表现之一），严重时可发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
需特别注意的是，钩端螺旋体病的肺部表现常被全身症状掩盖，易漏诊；而当出现粟粒结节时，又易与以下疾病混淆，需仔细鉴别：
血行播散性肺结核：多伴低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，结核菌素试验或 γ- 干扰素释放试验阳性，痰中可检出结核分枝杆菌。
真菌性肺炎（如隐球菌、曲霉菌）：多有免疫功能低下史（如长期使用激素、HIV 感染），真菌培养或抗原检测阳性。
肺转移瘤：多有恶性肿瘤病史，结节分布多沿淋巴管走行，伴纵隔或肺门淋巴结肿大。
肺含铁血黄素沉着症：多伴反复咯血、贫血，痰中可检出含铁血黄素巨噬细胞。
（三）诊断要点：3 个 “关键步骤” 避免误诊本例的诊疗过程为临床提供了重要启示，钩端螺旋体病的诊断需遵循 “病史 - 临床表现 - 实验室检查” 的三步法：
重视暴露史：有无啮齿类动物接触史、污水暴露史、近期户外活动史（如露营、涉水），是区别于其他感染性疾病的重要依据 —— 本例若忽视 “食品厂老鼠接触史”，极可能误诊为结核或败血症。
识别多器官损伤：钩端螺旋体病常表现为 “高热 + 多器官受累”（如肝损伤、肾损伤、心肌损伤、血小板减少），单一器官受累少见，这一特征可帮助缩小诊断范围。
依赖特异性实验室检查：显微镜凝集试验（MAT）是确诊的 “金标准”，抗体滴度四倍升高或单份血清滴度≥1:400 即可确诊；此外，实时 PCR 可检测患者血液或尿液中的钩端螺旋体 DNA，适用于早期诊断（发病 1 周内，抗体尚未产生时）。
（一）治疗原则：早期经验性用药，避免病情进展钩端螺旋体病的治疗关键在于 “早诊断、早用药”，即使实验室结果未出，若高度怀疑，应立即启动经验性治疗：
一线药物：多西环素（成人每次 100mg，每日 2 次，疗程 7-14 天），口服吸收好，副作用少（可能出现胃肠道不适，罕见光敏反应）。
替代药物：青霉素 G（适用于重症患者或儿童、孕妇，需注意 “赫氏反应”—— 用药后因病原体大量死亡释放毒素，可能出现高热、寒战加重，需提前告知患者并备好退热药物）、头孢曲松等。
对症支持治疗：对于出现休克、急性肾损伤、呼吸衰竭的患者，需给予补液、血管活性药物、血液透析或机械通气等支持治疗，降低死亡率。
本例患者因早期使用多西环素，未发展为重症，且肺部粟粒结节完全消失，证实了 “早期治疗” 的重要性。
（二）鉴别诊断：肺部粟粒结节的 “病因排查清单”临床遇到肺部粟粒结节患者时，需结合病史、实验室检查和影像学特征，按以下顺序排查病因：
结核：优先排查，尤其有结核接触史或低热盗汗症状者；
真菌：免疫低下患者需警惕，如隐球菌、曲霉菌；
钩端螺旋体病：有啮齿类接触史或污水暴露史，伴多器官损伤者需考虑（如本例）。
非感染性疾病肿瘤：肺转移瘤（有恶性肿瘤病史）、细支气管肺泡癌（多见于老年患者）；
自身免疫病：结节病（多伴纵隔淋巴结肿大，血清 ACE 升高）、类风湿关节炎（伴关节症状）；
职业性疾病：尘肺（有粉尘接触史，如煤矿、石棉作业）；
其他：肺含铁血黄素沉着症（伴咯血）、过敏性肺炎（有过敏原接触史）。
（三）预防措施：针对高危人群的 “风险管控”钩端螺旋体病的预防重点在于 “切断传播途径”，尤其针对高危人群（如农民、渔民、食品厂工人、户外劳动者）：
避免接触可能被动物尿液污染的水或土壤，涉水作业时穿戴防水衣物和手套；
定期清理工作和生活环境，减少老鼠等啮齿类动物滋生；
高危人群可考虑接种钩端螺旋体疫苗（我国部分流行区已开展，需根据当地流行血清型选择）；
若意外接触受污染水后出现发热，应及时就医并告知暴露史，避免延误治疗。
本例钩端螺旋体病患者以 “肺部粟粒结节” 为特殊表现，打破了 “粟粒结节 = 结核” 的固有认知，也为临床医生敲响了警钟：在诊疗过程中，既要掌握疾病的 “典型表现”，也要警惕 “非典型特征”，尤其对于有特殊暴露史的患者，需拓宽诊断思路，避免误诊漏诊。
同时，这一病例也提醒我们，随着全球气候变暖与人员流动增加，热带 人畜共患病的流行范围可能扩大，即使在非传统流行区，也需关注此类疾病。对于呼吸科医生而言，详细询问病史（尤其是暴露史）、结合多器官损伤表现、及时开展特异性实验室检查，是提高钩端螺旋体病诊疗水平的关键。未来，还需更多临床研究探索钩端螺旋体病肺部表现的机制与分型，为制定更精准的诊疗指南提供依据。
来源：沈凌医生