摘要：患儿于入院前4天无明显诱因出现腹泻，4~7次/日，大便为稀水样及蛋花汤样，可见黏液、脓血，排便前有哭闹，排便后可缓解，伴呕吐，1~2次/日，非喷射性，外院查便常规提示 WBC 70个/HPF，给予肠道益生菌口服2天未见好转，入院前1天给予头孢曲松静脉滴注及补液

病历资料

患儿，男，7月，因“腹泻4天”急诊入院。

现病史

患儿于入院前4天无明显诱因出现腹泻，4~7次/日，大便为稀水样及蛋花汤样，可见黏液、脓血，排便前有哭闹，排便后可缓解，伴呕吐，1~2次/日，非喷射性，外院查便常规提示 WBC 70个/HPF，给予肠道益生菌口服2天未见好转，入院前1天给予头孢曲松静脉滴注及补液治疗1天，入院当日复查便常规：WBC 30个/HPF，RBC满视野/HPF，精神、食欲欠佳，尿量较平时减少。

既往史

体健，否认过敏史。

个人史

第2胎第2产，出生体重3600g，母乳喂养，4月龄开始添加辅食。

体格检查

体温36.8℃，脉搏125次/分，呼吸25次/分，血压85/55mmHg。发育正常，神志清楚，精神反应可，全身皮肤黏膜颜色正常，未见皮疹及皮下出血，全身浅表淋巴结未触及异常肿大，头颅无畸形，前囟平，巩膜无黄染，口周无发绀，口周无疱疹，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，心律齐，未闻及杂音，腹软，未触及包块，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。

辅助检查

表1 便常规

入院第4天腹部B超提示肠管扩张伴积液（图1）。入院第11天腹部B超提示右上腹部包块，肠套叠可能性大（图2）。入院第11天腹部CT平扫：局部肠管扩张及小气液平。

图1 入院第4天腹部B超

图2 入院第11天腹部B超

诊断

急性细菌性痢疾、肠套叠。

诊疗经过

入院后给予头孢米诺静脉滴注、肠道益生菌口服及补液、对症治疗，入院后7天仍有低热，大便8~9次/日，为黄绿色黏液便，间断可见脓血，间断伴有呕吐，进食后或大便前常呈现屈曲体位，躯体扭动，表情痛苦、出汗，大便后可缓解，复查便常规镜下白细胞逐渐减少，红细胞仍较多，腹部B超提示肠管扩张伴积液。

第8天后大便次数明显减少至3~4次/日，为糊状便，无黏液脓血，不伴呕吐，未再有明显腹部不适，复查便常规镜下持续少量红细胞。第9天停用头孢米诺静脉滴注，第11天复查腹部B超及CT平扫提示肠套叠可能性大，遂出院转外院小儿外科治疗。

病例分析

小儿细菌性腹泻在婴幼儿人群中比较常见，好发于夏季和秋季，大肠埃希菌、志贺菌、克雷伯杆菌是该病的三种主要病原菌，低月龄小儿以沙门菌和志贺菌感染为主，这些病原菌对于抗生素类药物的敏感性较强，应根据药敏试验结果选择治疗药物，但值得注意的是，其敏感性正呈逐步下降的趋势。

小儿肠套叠多发于婴幼儿，特别是2岁以下的儿童。小儿急性肠套叠3个月至2岁是发病高峰期，且随着年龄增加发病人数呈递减趋势；但是到了5岁及以上大龄患儿阶段，发病人数所占比例又随年龄呈现一定程度的增高趋势。

肠套叠分为原发性和继发性两种。原发性肠套叠发生于无病理变化的肠管，由于小儿肠蠕动活跃，特别是在添加辅食的年龄，常因过饥过饱、喂养不当等因素，引起肠蠕动紊乱而发生。继发性肠套叠则常继发于小儿上呼吸道感染或胃肠道感染，常合并肠系膜淋巴结肿大，可能是以上因素影响肠管的正常蠕动所致。腺病毒感染与肠套叠发病明确相关，常因感染时回肠远端呈较显著的肥大和肿胀而成为套叠的起点。有时肠蛔虫症、痉挛性肠梗阻也是发病因素。少数小儿的肠套叠有明显的机械因素，如梅克尔憩室、息肉、肿瘤、肠壁血肿（如过敏性紫癜）等作为诱因而成为套叠起点。

本例患儿感染性腹泻诊断明确，在感染得到有效控制、大便性状及便常规指标明显好转后，持续有腹痛、呕吐、镜下血便表现，经反复腹部B超及CT检查后才得以明确肠套叠诊断，属于胃肠道感染继发性肠套叠，但是因为没有表现出婴幼儿典型的果酱样大便和腊肠样腹部包块，不易早期发现。

本病例的难点在于感染性腹泻过程中并发肠套叠的诊断，本病例的诊断、治疗处置过程为临床诊疗提供了有参考价值的诊疗思路。肠套叠发病机制与患儿年龄、体重、喂养方式、上呼吸道感染和腹泻都有一定相关性。诊断的难点在于随着患儿年龄增长或严重程度不同，临床表现常不典型，比如婴幼儿典型的果酱样大便和腊肠样腹部包块发生率降低，腹痛也仅表现为非特异性的阵发性哭闹，本例患儿仅表现为大便前哭闹、身体蜷曲及持续镜下血便，均不具有特异性。鉴于小儿肠套叠以上发病特点，应提高对本病的诊断意识。

如果一个健康的婴幼儿突然出现不明原因的阵发性哭闹、面色苍白、出冷汗、呕吐、大便带血、精神不振，或在呼吸道感染、胃肠道感染病程前后发生以上症状，或是肠道感染控制后持续血便、便常规镜检红细胞明显高于白细胞水平，都应想到肠套叠的可能性，应及时完善相关检查进行鉴别诊断。研究发现，腹部超声与CT诊断肠套叠的符合率比较高，对肠套叠早发现、早确诊和尽快制定治疗方案有指导作用。

参考文献

[1] Kotloff KL, Nataro JP, Blackwelder WC, et al. Burden and aetiology of diarrhoeal disease in infants and young children in developing countries (the Global Enteric Multicenter Study, GEMS): a prospective, case-control study. Lancet. 2013;382(9888):209-222.

[2] Aldaher A, Alali MM, Ourfali N, et al. Celiac Disease and Intussusception: A Common Association in Children.Pediatr Emerg Care. 2024;40(6):e76-e79.

[3] Shavit I, Levy N, Dreznik Y, Cytter Kuint R, Soudack M. Harefuah. 2024;163(7):462-467.

来源：医脉通抗感染一点号