摘要：背景：关于女性性工作者 (FSW) 的绝大多数研究都侧重于发病原因，而关于死亡原因的数据却很少。在低收入和中等收入国家，民事登记和人口统计数据通常不完整，而且官方登记中可能没有将 FSW 确定为 FSW，因此确定 FSW 的死亡原因一直具有挑战性。

女性性工作者的死亡原因：一项多国研究的结果

背景： 关于女性性工作者 (FSW) 的绝大多数研究都侧重于发病原因，而关于死亡原因的数据却很少。在低收入和中等收入国家，民事登记和人口统计数据通常不完整，而且官方登记中可能没有将 FSW 确定为 FSW，因此确定 FSW 的死亡原因一直具有挑战性。

方法： 作为一项关于 FSW 孕产妇健康的更大规模调查的一部分，本研究使用社区知识方法 (CKA) 确定了 2019 年全球三个地区中低收入国家 FSW 的死亡原因。CKA 经验证可确定社区中女性的孕产妇、新生儿和黄疸相关死亡，用于确定 FSW 社区中任何原因的死亡。研究参与者由与当地 FSW 合作的国内合作伙伴非政府组织 (NGO) 招募，他们提供了有关其社区中 FSW 死亡的详细信息。

调查结果： 1280 名女性性工作者参加了 165 场小组会议，会议中确定了 2112 起女性性工作者死亡事件。在这些报告的死亡事件中，57.9% 发生在 2019 年，57.2% 发生在 20-29 岁的女性中。死亡原因包括堕胎（35.5%）、其他孕产妇原因（16.6%）、自杀（13.6%）、谋杀（12.5%）、未分类原因（11.6%）、艾滋病毒/艾滋病（7.9%）和事故（3.2%）。共有 3659 名儿童失去了母亲。

解释： 在我们的样本中，孕产妇死亡是导致 FSW 死亡的主要原因。地方政府和非政府组织可以使用这种方法近乎实时地识别未被发现的 FSW 死亡模式和群体，并紧急引导有针对性的预防策略。

背景研究

本研究之前的证据

我们在 PubMed 和 CINHAL 中搜索了 2000 年 1 月 1 日或之后发表的经过同行评议的英文研究。搜索词包括 [“性工作”或“性工作者”或“卖淫”或“妓女”] 和 [“死亡率”或“死亡”]。我们搜索后没有发现任何关于女性性工作者 (FSW) 死亡原因的全球研究。有两项关于 FSW 艾滋病毒相关死亡率的研究，一项是在中等收入国家（印度）进行的，另一项是在低收入国家（布基纳法索）进行的。第三项研究侧重于中低收入国家（柬埔寨）的 FSW 孕产妇死亡原因。另一项来自高收入国家（美国）的研究记录了 1967 年至 1999 年 FSW 的因果死亡率。四项包含 FSW 死亡率数据的研究使用不同的方法报告了少量死亡人数。虽然所有这些出版物都报告了来自单一国家研究的数据，但我们的搜索还发现了一篇出版物，该出版物报告了对高收入国家四个高度边缘化人群的发病率和死亡率数据的系统评价和荟萃分析的结果，其中特别包括“性工作者”。2018 年发表在 《柳叶刀》上的 结果表明，“性工作者是研究最少的”人群，标准化全因死亡率荟萃分析中没有包括 FSW 的数据。

本研究的附加价值

我们的研究调查了 2014 年至 2019 年期间八个国家 2112 名 FSW 的死亡原因。据我们所知，这是第一项确定 FSW 死亡的多国研究，报告的 FSW 死亡人数在单项研究中最多。我们的研究有助于解决与 FSW 死亡原因相关的重大证据缺口。这项研究还表明，在 FSW 社区中，我们的方法——社区知识方法 (CKA) 可以可靠地用于收集有关 FSW 死亡原因的信息。

所有现有证据的含义

我们的研究结果表明，FSW 的死亡原因可能与 FSW 发病的主要原因不同，而且在某些国家，母体原因是 FSW 死亡的主要原因。在国家内部和国家之间，导致死亡的主要原因可能有所不同，这强调了需要开展让 FSW 和性工作者组织参与的地方和国家研究。FSW 死亡率数据对于防止 FSW 过早死亡显然至关重要。然而，由于许多 FSW 也是母亲，她们的死亡也直接影响到成千上万儿童的生命和健康。如果持续实施，非政府组织的研究人员和外联工作者可以使用 CKA 发现未登记的死亡，从而帮助确定死亡模式和群体并实施有针对性的预防干预措施。

介绍

女性性工作者 (FSW) 是一个脆弱群体，他们面临不良健康后果（包括过早死亡）的高风险。然而，绝大多数关于 FSW 健康的研究都集中在发病率上，尤其是 HIV，尤其是在中低收入国家 (LMIC)。虽然了解 FSW 发病的原因很重要，但对这一群体的死亡率研究相对不足。虽然 FSW 中一些已记录的发病率也会造成死亡，例如 HIV，但 FSW 中还有其他死亡来源尚未在发病率研究中得到很好的描述或捕捉。可能增加死亡风险的发病率包括但不限于 HIV、心血管疾病、身体和性虐待、精神健康问题和吸毒。例如，在一些非洲国家，多达 55% 的 FSW 感染了 HIV，而在肯尼亚，17.0% 的 FSW 被诊断出患有心血管疾病。此外，许多FSW面临遭受身体暴力和性暴力的风险；在科特迪瓦的女性性工作者中，遭受身体虐待和性虐待的发生率分别为 53.6% 和 43.2%。4–6女性性工作者还患有物质使用障碍，这会增加她们患其他健康问题的风险，如丙型肝炎感染、过量服用和其他相关健康问题。最后，许多女性性工作者都有心理健康问题；在中低收入国家的女性性工作者中，抑郁症的总体患病率为 41.8%，其中 22.8% 有过自杀意念，6.3% 近期有过自杀企图。

FSW 面临不良健康后果（包括死亡）的风险，而她们在接受医疗护理时所面临的障碍又加剧了这一风险。获得医疗护理的障碍包括距离医疗服务机构较远、经济能力有限、害怕暴露、缺乏保密性以及医疗服务提供者的歧视性待遇。这些障碍还降低了获得性健康和生殖健康护理服务（包括避孕）的机会，这可能导致意外怀孕以及不安全堕胎并发症导致的发病率和死亡率过高。

与众多关于 FSW 发病率的研究不同，我们仅发现自 2000 年以来发表的四项关于 FSW 死亡率的英文研究。每项研究都使用不同的方法来记录 FSW 的死亡情况。其中规模最大的一项研究在美国进行，报告了 100 例 FSW 死亡，主要原因是暴力和服药过量（分别为 19.0% 和 18.0%）。印度的一项研究报告了 45 例 FSW 死亡，其中 88.9% 死于艾滋病毒。柬埔寨的一项研究报告了 32 例产妇死亡，其中堕胎（n= 13, 40.6%）是死亡的主要原因。规模最小的研究来自布基纳法索，报告 47 名 FSW 中有 4 人死亡（一人死于结核病，一人死于消耗性疾病，两人死因不明）。另一项研究使用女性性工作者中的 HIV 感染率估计，2008 年全球女性性工作者中有 106,000 人死于 HIV，其中 98,000 人发生在撒哈拉以南非洲。最后，一项关于高收入国家四个高度边缘化人群（包括“性工作者”）发病率和死亡率的系统评价和荟萃分析报告称，“性工作者是调查最少的”人群，标准化全因死亡率荟萃分析中没有包括女性性工作者研究。

在许多中低收入国家，确定女性产妇死亡原因的一个主要挑战是缺乏系统而全面的人口健康数据收集。在缺乏健全的民事登记和人口动态统计 (CRVS) 系统的国家，确定孕产妇死亡尤其具有挑战性。为了弥补女性死亡数据的不完整，已经开发了许多死亡计数方法，专门用于识别医疗机构外发生的孕产妇死亡。这些方法包括 MADE-IN/MADE-FOR、孕产妇死亡监测和应对 (MDSR) 系统、民事登记、家庭调查、育龄死亡率研究 (RAMOS)、姐妹会方法、线人方法和社区知识方法。在资源贫乏的人群中，确定女性产妇、难民和境内流离失所者等弱势群体的死亡，可以说比确定一般人群中的孕产妇死亡更为困难。

修改现有方法以解释难以接触人群的死亡情况可能是有效的。例如，线人法是一种使用社区线人和焦点小组来确定孕产妇死亡的方法，它被修改用于人道主义环境，例如难民营。这种方法经过验证，发现在四个国家的难民营中灵敏度在 55.0% 到 72.5% 之间，表现优于四个难民营中三个难民营的现有监测系统。

鉴于 FSW 死亡率数据匮乏、缺乏可靠记录 FSW 死亡情况的 CRVS 系统，以及家庭调查费用高昂且人口流动性大带来相关后勤挑战，我们使用社区知识方法 (CKA) 来确定 FSW 社区的死亡原因。一项研究验证了 CKA，该研究以 80-100% 的灵敏度确定了居住在社区的女性中孕产妇、新生儿和黄疸相关死亡情况。CKA 公认的优势包括其在识别死亡方面的高灵敏度以及采用这种死亡计数方法所需的时间相对较短。虽然这种方法并非专门为 FSW 社区使用而设计，也不是为了收集每起死亡事件和每种死亡原因的数据，但我们的目标是确定本研究涉及的社区中 FSW 的死亡原因。因此，虽然我们的方法不能全面反映这些国家内所有 FSW 的死亡情况，但我们的结果可以为联合国机构、政府、捐助者和非政府组织 (NGO) 为针对和预防 FSW 死亡而采取的资助和干预策略提供参考。

我们的方法借鉴并扩展了类似的方法，这些方法是为了在资源匮乏的环境中识别女性和其他难以接触的弱势群体的死亡而开发的，其中许多死亡发生在医疗机构之外，因此无法在医疗机构记录中加以说明。与专注于识别社区中女性的孕产妇、新生儿和黄疸相关死亡的验证研究不同，我们利用 CKA 方法识别这些社区中 FSW 的所有死亡原因。此外，我们的研究不依赖于采访家庭成员，这是其他资源匮乏社区孕产妇死亡研究的共同要素，因为许多 FSW 不会向家人透露她们作为性工作者的工作，而且许多人会离开家人，因此家人可能不知道她们的死亡或没有关于她们死亡情况的准确信息。

讨论

本研究是首次针对 FSW 死亡率开展的多国研究，也是迄今为止报道过的规模最大的 FSW 死亡研究。本研究结果填补了 FSW 死亡原因方面的知识空白，并强调了各国迫切需要制定针对 FSW 死亡的预防计划。

约有三分之二的已报告死亡符合孕产妇死亡分类，孕产妇死亡是本研究中 FSW 的总体死亡主要原因。此外，相当一部分孕产妇死亡（n= 1264，95.7%）集中在本研究涉及的五个撒哈拉以南非洲国家（安哥拉、南非、肯尼亚、尼日利亚和刚果民主共和国），这与该地区报告的全球孕产妇死亡负担沉重相一致。

尽管对撒哈拉以南非洲女性性工作者的堕胎行为进行了研究，但堕胎相关死亡率的记录仍然很少。世界卫生组织估计，撒哈拉以南非洲的不安全堕胎导致 10% 的产妇死亡。相比之下，这项研究发现，堕胎占撒哈拉以南非洲报告的所有产妇死亡的 57.4%（1,264 例死亡中有 726 例），使堕胎成为该地区产妇死亡的最大单一因素。此外，96.8% 的堕胎发生在撒哈拉以南非洲。来自所有八个国家的数据显示，大多数堕胎相关死亡（62.4%）发生在 20-29 岁的女性身上，近五分之一（19.6%）发生在 11-19 岁的女孩身上。考虑到本研究记录的不安全堕胎对女性堕胎者造成的损失，获得安全且负担得起的避孕措施对于预防女性堕胎者意外怀孕至关重要；而对于终止妊娠的女性堕胎者来说，获得安全堕胎和堕胎后护理对于预防堕胎相关死亡至关重要。

尽管许多研究报告了女性孕产妇的自杀意念和非致命的自杀企图，但本研究首次报告了该人群中的自杀成功案例（n= 288；占所有死亡人数的 13.6%）。此外，全球范围内，所有孕妇自杀死亡的报告相对罕见。最近的一项系统评价和荟萃分析发现，在中低收入国家，怀孕期间自杀导致的孕产妇死亡占 1%。30相比之下，除了产后自杀占所有孕产妇死亡的 5.4% 之外，我们的研究发现，7.8% 的孕产妇死亡是由于怀孕的 FSW 自杀造成的，这是文献中报道的孕妇自杀死亡最高比例。

谋杀是 FSW 中报告最多的非孕产妇死亡原因，占所有死亡人数的 12.5%。谋杀导致的死亡人数占刚果民主共和国所有死亡人数的 3.5%（或非孕产妇死亡人数的 30.4%），而南非占所有死亡人数的 44.4%（或非孕产妇死亡人数的 51.4%）。

在本研究中，HIV/AIDS 是导致孕产妇和非孕产妇死亡的原因，占 7.9%。考虑到中低收入国家女性性工作者中 HIV/AIDS 的高患病率，1这一结果比我们预期的要低得多。但是，考虑到 HIV 感染女性的直接孕产妇死亡率是未感染 HIV 女性的直接孕产妇死亡率的 5.2 倍，未确诊和未披露的 HIV 感染可能导致的孕产妇死亡人数超过本研究中女性性工作者报告的人数。或者，增加女性性工作者获得 HIV 治疗计划的机会可能会显著降低 HIV 的流行率和发病率，从而解释了本研究中 HIV/AIDS 相关死亡率低的原因。同样，考虑到结核病合并感染的风险，结核病相关死亡率也低于预期。结核病相关死亡率最高的国家是肯尼亚，为 6.8%。死于其他报告原因的女性性工作者也可能感染了艾滋病毒和/或结核病，但感染本身并不是导致死亡的主要原因。

虽然本研究没有对使用 CKA 进行经济分析，也没有验证其在确定 FSW 死亡原因方面的应用，但据报道，CKA 是一种比劳动密集型家庭调查更便宜、更快捷的替代方法，而且灵敏度高。26此外，其他研究证实，与其他劳动密集型方法相比，社区线人可以以更低的成本可靠地报告孕产妇死亡情况。20

虽然还有其他方法可以识别孕产妇死亡，包括孕产妇死亡监测和响应 (MDSR) 系统、民事登记、家庭调查、育龄死亡率研究 (RAMOS) 和姐妹关系方法，但所有可用的方法都有局限性，例如准确性、全面性和成本，这可能使它们不适合地方政府和非政府组织识别 FSW 的死亡。考虑到这些限制，由于回忆偏差有利于最近的死亡，CKA 可能是与 FSW 合作在 FSW 社区中近乎实时地识别死亡情况的地方 SWO 和其他非政府组织的一个不错的选择。

如果没有 CRVS 系统中关于 FSW 死亡的数据，要确定 FSW 的死亡原因就需要采用创新方法来跟踪当地死亡率数据。及时收集 FSW 的当地死亡数据将使政府和非政府组织能够专注于预防其社区中 FSW 死亡的主要原因。此外，定期收集的 FSW 当地死亡率数据将使地方、国家和全球项目能够根据不断变化的死亡模式近乎实时地调整和修改干预措施。

最后，在 COVID-19 大流行初期的研究报告称，由于封锁、临床护理中断以及担心在医疗机构感染病毒导致无法获得医疗服务，孕产妇死亡率有所增加。后续研究报告称，在怀孕期间感染 SARS-CoV-2 的未接种疫苗的妇女中，孕产妇死亡率有所增加。虽然没有关于大流行期间女性生育工作者孕产妇死亡的具体数据，但这些研究不仅强调了确保所有女性生育工作者都能接种 Covid-19 疫苗和获得优质孕产妇保健的重要性，而且还迫切需要开发替代方法来监测中低收入国家难以接触到的弱势群体的死亡率数据。

在没有 CRVS 系统的情况下，收集死亡信息的方法（包括 CKA）有其优点和局限性。例如，当女性（包括 FSW）在医疗机构之外死亡时，可以使用 CKA。但是，通过社区团体收集这些信息（如本研究）可能会引入回忆偏差。此外，时间限制可能会阻止完全耗尽同伴死亡的集体记忆。

在孟加拉国的 CKA 研究中，社区团体报告的女性死亡情况与当地医疗机构的死亡记录进行了比较，以确定这些报告的准确性。相比之下，我们的研究无法将社区报告的 FSW 死亡情况与医疗机构的死亡记录进行比较，因为许多 FSW 死于医疗机构之外。在我们的研究中，当报告死亡的具体地点时，只有 280 例（13.3%）发生在医院。此外，即使 FSW 死于医疗机构，医务人员也可能不知道这些女性是性工作者，或者，如果他们知道，也没有地方记录这些信息以进行数据库提取。

研究表明，CKA 对识别社区中其他女性造成的成年女性的孕产妇死亡和全因死亡具有高度敏感性。尽管CKA 验证研究可能包括了那些如果被问及时会被认定为性工作者的女性，但 CKA 方法尚未经过专门验证，无法用于识别 FSW 中的死亡病例，因此，在目前的研究中不能假设相同的敏感性。

虽然我们无法核实所报告的死亡情况，但我们对报告有很高的信心，因为 (a) 参与者报告的死亡细节，其中许多人都认识已故女性，以及 (b) 报告与死亡发生的时间很接近，其中许多死亡发生在报告之前的几天或几周。此外，由于参与者没有报告自己的敏感信息，因此反应偏差的可能性可能会降低。

在本研究中，大多数死亡事件（80.8%）据报告发生在 2018 年和 2019 年。回忆偏差可能更倾向于报告最近的死亡事件，因此无法使用一次 CKA 方法来确定这些社区中 FSW 的死亡原因是否随时间而变化。但是，有关最近死亡原因的数据可以为资源分配决策提供信息，并指导计划和政策。

最后，本研究中报告的死亡人数并不反映这些国家 FSW 的总死亡人数，因为数据收集仅限于每个国家/地区的几个城市，并且信息是在短时间内（即 60 分钟的小组会议）收集的，而不是收集到理论上筋疲力尽的信息。此外，研究参与者主要从城市 FSW 社区招募，我们的当地合作伙伴在这些社区工作并与 FSW 社区互动，并且大多数 FSW 生活和工作在这些社区。因此，这些结果不是来自每个国家的代表性样本，而是便利样本，并且可能不适用于任何国家/地区的所有 FSW，无论是城市还是农村。这些限制使我们无法有意义地比较国家内以及国家和年份之间的死亡频率；无法确定城市和农村 FSW 死亡模式的任何潜在差异；也无法将它们解释为所有 FSW 死亡的完整代表。

这是规模最大的、也是首次针对 FSW 死亡原因的跨国研究。我们的研究结果表明，堕胎（n= 750，35.5%）是 FSW 死亡的最大单一原因，自杀（n= 288，13.6%）和谋杀（n= 265，12.5%）也是导致死亡的重要原因。社会福利组织、非政府组织和地方政府必须制定并实施针对这些特定死亡原因的干预措施。

此外，对于那些提供具体地点的死亡案例，医院外的死亡人数是医院内死亡人数的两倍多。这项研究表明，增加获得孕产妇保健、避孕、安全堕胎和堕胎后护理的机会对于降低 FSW 的孕产妇死亡率至关重要。此外，由于 COVID-19 大流行期间全球孕产妇死亡人数增加，实施这些服务变得更加紧迫。

虽然我们没有进行成本分析或验证 CKA 作为识别 FSW 死亡的方法，但据报道，CKA 方法是一种成本更低、速度更快的替代方法，可以替代劳动密集型家庭调查，同时在识别孕产妇死亡率和全因死亡率方面也具有高度敏感性。目前的研究表明，地方和国家 SWO 和非政府组织可以使用 CKA 来识别 FSW 中的死亡。然而，我们的研究也强调了需要更好的死亡率监测系统来生成关键数据，为制定政策和指导计划提供信息，以降低 FSW 死亡率。

最终，应在地方、国家和区域层面收集女性性工作者的死亡数据，并在全球范围内像艾滋病毒/艾滋病一样加以解决，以解决女性性工作者死亡的多种原因。识别和预防这些死亡需要政府、联合国组织和基金会的财政承诺。

Causes of mortality among female sex workers: Results of a multi-country study - PubMed

来源：可靠儒雅小学生