摘要：慢性肾脏病患者常常伴随各种代谢性和心血管疾病，如高血压、2型糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、血脂异常等。
慢性肾脏病患者常常伴随各种代谢性和心血管疾病，如高血压、2型糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、血脂异常等。
2024年，美国多个学科专家曾联合发布了《心肾糖尿病代谢综合征（DCRM）指南》。指南针对目前可以帮助医生多方面管理慢性肾脏病患者健康状况的药物进行了解读。
下面从七大治疗目标的角度分享目前肾脏病的常用药物指导，肾友们可以一起来学习：
1 稳定肾功能
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（即普利类和沙坦类药物）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（列净类药物）是治疗慢性肾脏病的基石。除了这类药物，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA，如艾塞那肽、贝那鲁肽、利司那肽等）、非奈利酮和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，如沙库巴曲缬沙坦）也可以减缓肾脏疾病进展。这些药物还能在一定程度上降低心血管事件的发生风险。
不过需注意的是，某些药物不能联合使用，以避免增加不良反应的风险。具体注意事项如下：
注意事项
①联合禁忌：
ACEI（普利类）+ARB（沙坦类）或ARNI+ACEI/ARB/阿利吉仑：这些组合可能增加低血压、高钾血症和急性肾损伤的风险，因此不推荐联合使用。②非奈利酮：
作用：减缓肾脏疾病进展，降低心血管事件发生风险。
注意事项：需监测血钾水平。
③血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：
作用：减缓肾脏疾病进展，降低心血管事件发生风险。
注意事项：不能与ACEI（普利类）或ARB（沙坦类）联合使用，以避免不良反应。
*所以，用药请一定要遵从医嘱。
2 降低血压
目前，血管紧张素受体阻滞剂（ARB,即沙坦类药物）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI,即普利类药物)、钙离子阻滞剂（CCB，如很多地平类药物）和利尿剂均可用于降低肾脏病患者的血压。对于合并心力衰竭的患者，可以使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。
*注：肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RASI）包括血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。
3 降低血糖
许多肾友可能同时患有2型糖尿病，在这些患者中，二甲双胍和SGLT-2i（列净类）是常用的治疗药物。使用二甲双胍需注意以下两点：
当eGFR＜45ml/min/1.73㎡时，患者不应开始二甲双胍治疗，但当eGFR≥30ml/min/1.73㎡时，患者可以继续接受二甲双胍治疗。
慢性肾脏病合并2型糖尿病患者在接受二甲双胍治疗时容易发生贫血和/或周围神经病变，因此应适时补充维生素B12。
SGLT-2i具备降糖、护心肾、减重和降低血压的作用，是慢性肾脏病合并2型糖尿病患者的首选药物。不过，在使用时需要注意以下4点：
注意事项
①随着eGFR下降，SGLT-2i的降糖作用也会减弱。
②透析患者禁用SGLT-2i。
③SGLT-2i的不良反应包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高。
④胰岛素与SGLT-2i联合使用可能增加糖尿病酮症酸中毒的风险，因此这种联合治疗方式不应用于CKD患者。4 降低低密度脂蛋白胆固醇
降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的主要药物包括他汀类药物、依折麦布和PCSK9抑制剂。虽然这些药物均可用于CKD患者，但需要注意其可能引发的胃肠不良反应。
对于上述药物不耐受的患者，可以尝试使用新型降脂药贝派地酸。贝派地酸不仅能够降低LDL-C，还可以用于治疗动脉粥样硬化性心血管疾病。然而，贝派地酸（新型非他汀类降脂药）的使用也有一些需要注意的不良反应，包括尿酸水平增加和痛风发生风险增加，有痛风史者慎用。此外，还存在罕见的肌腱断裂风险。
5 降低甘油三酯
二十碳五烯酸乙酯（IPE）作为一种新型药物，可用于降低甘油三酯。在已经接受他汀类药物充分治疗的患者中，IPE仍然能够进一步降低甘油三酯水平。此外，非药物治疗方式如摄入EPA和DHA也能帮助肾友降低甘油三酯。
虽然贝特类药物也能有效降低甘油三酯，但需要注意的是，这类药物可能会增加慢性肾脏病患者的肌酐水平。因此，在选择降甘油三酯的治疗方案时，应综合考虑药物的疗效和潜在的副作用，确保患者的整体健康得到最佳管理。
6 降低体重
目前推荐用于慢性肾脏病患者减重的药物是胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）（如艾塞那肽、贝那鲁肽、利司那肽等）。虽然芬特明/托吡酯、纳曲酮/安非他酮和奥利司他也可用于减重，但它们的减重效果不太显著，而且常伴有显著的胃肠道副作用。相比之下，GLP-1RA不仅能有效减重，还能帮助维持肾功能和改善心血管功能，因此是降低肾脏病患者体重的最佳选择。
7 抗血小板及抗凝
抗血小板及抗凝药物是慢性肾脏病患者常用的药物，也是血液透析患者常用的药物。不过此类药物均可能导致严重的消化道出血，这取决于患者的具体病情和药物的使用剂量。因此，对于使用此类药物的患者，需要加强出血风险监测。
以上内容只作为科普，具体用药事宜请一定遵照医嘱。
参考文献
Handelsman Y, Anderson JE, Bakris GL, et al. DCRM 2.0: Multispecialty practice recommendations for the management of diabetes, cardiorenal, and metabolic diseases. Metabolism. 2024 Jun 4:155931.
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来源：医脉通肾内频道一点号1