专家支招：减重后体重反弹，到底怎么破？

摘要：全球肥胖问题日益严峻，减重后的体重反弹是困扰很多患者的核心问题。2024年10月13日，京医论坛-2024北京老年内分泌研讨会在京顺利召开。来自吉林省人民医院内分泌科的孙亚东教授从机制到临床管理，探讨了如何应对减重后的体重反弹。

全球肥胖问题日益严峻，减重后的体重反弹是困扰很多患者的核心问题。2024年10月13日，京医论坛-2024北京老年内分泌研讨会在京顺利召开。来自吉林省人民医院内分泌科的孙亚东教授从机制到临床管理，探讨了如何应对减重后的体重反弹。

挑战——肥胖症管理中的体重反弹

根据《2023年世界肥胖地图》报告[1]，2020年全球成人（≥20岁）超重人数已高达9.88亿，预计到2035年这一数字将攀升至40亿。在中国，形势同样不容乐观，《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》数据显示[2]，超过半数的成年居民面临超重（34.3%）或肥胖（16.4%）的困扰，6~17岁青少年的超重和肥胖率分别为11.1%和7.9%。

为预防和控制超重肥胖进一步发展，切实推动慢性病防治关口前移，今年我国国家卫生健康委等16部门启动了为期三年的“体重管理年”活动，主要目标是自2024年起，力争通过三年左右时间，实现体重管理支持性环境广泛建立，全民体重管理意识和技能显著提升，健康生活方式更加普及，全民参与、人人受益的体重管理良好局面逐渐形成，部分人群体重异常状况得以改善。面对这一全球性的健康挑战，国内外权威指南和共识均强调[3~6]，肥胖症是一种慢性、复发性的疾病过程，需要采取长期、多维度的综合管理措施。

但研究发现，仅通过生活方式干预的减重疗效难以维持。一项系统综述纳入了8项通过生活方式干预减重并随访3年以上的高质量研究，结果显示，绝大多数肥胖患者在减重后2年反弹下降体重的1/2以上，减重后5年反弹下降体重的80%以上[7]。体重反弹是指在成功减重后出现的体重再次增加，体重反弹在不同学科/研究中尚缺乏统一标准，但一般用以下标准来评估体重反弹：BMI增加≥5 kg/m2、体重增加≥10 kg、较最低体重总体重减轻百分比（TWL）增加≥15%、较最低体重TWL增加>20%、较最低体重多余体重减轻百分比（EWL）增加>25%。体重反弹使减重带来的获益减少或消失，研究发现体重反弹组与持续肥胖组的心血管代谢危险因素无显著差异[8]，体重反弹后，减重带来的心血管获益减少或消失。

致知——诱导体重反弹的生理机制

通过生活方式干预成功减重后的体重反弹是超重和肥胖管理的主要挑战。减重及早期体重维持阶段的生理变化会促使体重反弹，目前对减重后体重反弹的一些潜在生理机制的认识包括[9]：脂肪组织中免疫细胞的作用；影响饥饿感、饱腹感和奖赏感的激素和神经元因素；静息能量消耗和适应性产热；以及脂质代谢（脂质分解和脂质氧化）。

脂肪组织炎症

免疫细胞在肥胖发展和体重反弹进程中发挥着重要作用。在肥胖发展期，脂肪组织扩张，细胞外基质（ECM）应力增大，抑制能量摄入。巨噬细胞释放ECM修饰酶减弱ECM，减少压力，从而促进脂肪细胞生长和能量摄入增加。而在体重反弹期，当体重减轻，脂肪细胞虽然缩小，但巨噬细胞仍然存在，其分泌的ECM修饰酶可能在能量摄入增加时迅速发挥作用，促使体重反弹。此外，肥胖和减重过程中脂肪组织中的免疫细胞数量、比例和表型均可发生变化，并在减重后仍持续存在，该现象也被称为“肥胖记忆”，从而增加体重反弹风险。

“体重循环”与脂肪组织免疫细胞的“肥胖记忆”密切相关。体重循环也被称为“溜溜球效应”，是指体重反复上下波动的现象。研究显示，体重循环进一步增加罹患糖尿病的风险，且升高心血管疾病风险和全因死亡率。2024年ADA会议中，Heather Caslin 博士报告，在体重循环小鼠中，体重减轻进一步加重脂肪炎症反应，促使体重反弹并恶化小鼠葡萄糖耐量。

能量消耗减少

减重后的能量消耗减少也是促进体重反弹的生理因素之一。人体每日总能量消耗由静息能量消耗（约占60%~75%）和非静息能量消耗两部分组成。减重后二者均可呈不同程度的下降，能量摄入降低，引起“适应性产热”，即减重后的实际静息代谢率与预期静息代谢率之间的差距。这种改变进一步导致机体饥饿感增加和能量支出的减少，机体呈现负反馈地抑制能量赤字和体重减轻，这些变化使得体重维持变得困难[10]。

脂肪组织氧化分解减少

减重后的脂肪分解能力下降且持续存在。脂解过程主要由脂肪甘油三酯脂酶（ATGL）和激素敏感性脂肪酶（HSL）介导，减重后ATGL、HSL mRNA和蛋白质表达持续降低[11,12]。减重后的脂肪组织中ATGL表达变化与体重反弹呈正相关：体重反弹越多，ATGL表达越多。

食欲相关激素改变

肥胖时，稳态进食系统关键的调节因子发生改变，如影响饱腹感的胰高血糖素样肽-1（GLP-1）、胰淀素、胃泌酸调节素等水平降低，而促使饥饿感的胃饥饿素水平升高。同时，享乐系统也会发生相应改变，由多巴胺介导的进食渴望以及由阿片和大麻素类激素调控的进食相关愉悦感均增强。两个系统的变化共同影响机体，促使其进食增加[13]。

聚焦——如何预防减重管理中的体重反弹

针对体重反弹的机制，目前应对体重反弹的潜在策略主要包括：改变饮食结构、运动、减重药物治疗和生物医学策略（表1）。

表1.应对体重反弹的潜在策略

改善饮食结构有助于预防体重反弹

临床研究发现低膳食炎症指数饮食、高蛋白质饮食均有助于预防体重反弹[14~17]。一项纳入了61例超重/肥胖受试者的研究中，受试者经历了体重减轻、维持和随访阶段，Pearson相关分析显示：膳食炎症指数越高，体重反弹越大。《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024版）》指出：高蛋白饮食通常是指每天蛋白质供能比超过每天总能量的20%，但一般不超过每天总能量30%的饮食模式。高蛋白饮食可以减弱肠道脂质吸收、阻止脂肪增加，是一种防止体重反弹的有效策略[16,17]。高度超加工食品饮食导致了更多的热量摄入和体脂肪增加，而未加工食品饮食则有助于减少体脂肪，预防体重反弹[17]。

运动有助于预防体重反弹

美国运动医学学院（ACSM）推荐，每周进行150~250分钟运动/运动消耗1200-2000kcal可助于预防超过3%的体重反弹（证据等级A级）[18]。在超重人群中进行的随机对照试验结果显示[19]：高体育活动水平(运动消耗2500千卡/周)比标准体育活动水平(运动消耗1000千卡/周)更有利于预防体重反弹，提示：活动水平越高、耗能越大，体重维持效果越好。

药物治疗预防体重反弹

个体化长期用药帮助减重后的体重维持。基于现有证据，建议在减重药物强化治疗后，在维持治疗期尽量保持原有减重药和生活方式干预不变，但也需结合患者个体情况(如经济情况、依从性等)进行适当调整。GLP-1RA类药物也可预防体重反弹，GLP-1RA类药物可直接激活弓状核中的POMC/CART神经元，通过激活γ-氨基丁酸能神经元的GLP-1受体，间接抑制弓状核中NPY/AgRP的神经元，发挥抑制食欲和降低体重的效果。

《胰高糖素样肽-1受体激动剂类药物结合生活方式干预减重专家共识（2024版）》指出[20]：GLP-1RA类药物结合生活方式干预减重的标准操作流程包括用药前评估、用药期间管理及停药后随访管理，停药后随访及管理包括：2年维持计划，每月随访1次；生活方式管理；通过代餐及可穿戴设备提高维持期管理的依从性和便利性。随访期的目标是体重反弹小于3kg且腰围持续减少4cm或反弹小于25%。

免疫疗法

免疫疗法有望成为可有效减重并预防体重反弹的新型生物医学策略，对脂肪细胞进行修饰，模拟其凋亡过程以激活巨噬细胞将其清除，可有效减重并预防体重反弹。PA Au BPs是一种具有靶向脂肪组织和模拟凋亡细胞功能的金纳米双锥，可以对脂肪细胞进行凋亡伪装，使脂肪细胞表面暴露磷脂酰丝氨酸以激活巨噬细胞将其清除脂肪组织的免疫微环境发生改变，有利于预防体重反弹。

结语

减重后的体重反弹非常常见，生理因素改变是诱导体重反弹的主要原因之一。体重反弹的主要生理机制涉及持续存在的脂肪组织炎症、能量消耗减少、脂肪组织氧化分解减少和食欲相关调节激素的改变。饮食结构改善、运动、药物治疗和生物医学策略可有助于减重和预防体重反弹。

参考文献

1．WorldObesityDay.org - World Obesity Atlas 2023 by the World Obesity Federation；

2．中华人民共和国国务院新闻办. 《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》有关情况发布会. http://www.gov.cn/xinwen/2020-12/24/content_5572983.htm.

3．Bray GA, et al. Obes Rev. 2017 Jul;18(7):

4．中华医学会内分泌学分会, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2021, 37(11) : 959-972.

5．Pedersen SD, et al. Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines: Pharmacotherapy for Obesity Management.

6．Perdomo CM, et al. Lancet. 2023 Apr 1;401(10382):1116-1130.

7．Horn et al. Postgrad Med 2022;134:359–75.

8．Bailey-Davis L, et al. Am J Cardiol. 2022 Jan 1;162:66-72.

9．van Baak MA, Mariman ECM. Nat Rev Endocrinol. 2023 Nov;19(11):655-670..