摘要：阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种罕见的血液系统疾病，其临床表现主要包括溶血性贫血、骨髓衰竭和血栓形成。PNH持续溶血可导致复杂的临床症状，若不及时治疗，将进行性发展并累及重要器官，引发危及生命的并发症，最终导致患者死亡。在传统治疗手段下，PNH患者10
PART.01
临床实践分享
01 背景介绍
患者女性，27岁
主诉：头昏、乏力4年余，加重2个月。
4年前，患者因三系减少，完善相关检查后，诊断为“AA-PNH”。流式PNH克隆提示：红细胞PNH克隆占6.56%，粒细胞PNH克隆占13.68%。予以激素、环孢素及碱化尿液等治疗。近2个月，患者自觉头昏、乏力症状加重，伴胸闷、心悸及上腹部不适，遂就诊医院门诊。
既往史：2020年，行胃肠镜检查，提示伴有贲门炎和浅表性胃炎。
02 体格检查
全身皮肤及粘膜苍白，可见散在瘀斑，肝脾肋下未触及。
03 实验室检查
血常规：血红蛋白（HGB）49g/L，血小板（PLT）390×109/L，网织红细胞百分比（RET%）9.7%。
肝肾功能：总胆红素（TBIL）40.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）11.3μmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）2026IU/L，血肌酐（Scr）83μmol/L，尿酸（UA）518μmol/L。
溶血检测：结合珠蛋白＜3mg/dL。
流式PNH克隆：II型红细胞（CD59部分缺失）：8%，III型红细胞（CD59完全缺失）：69.5%，中性粒细胞PNH克隆（FLAER-CD24-）：98.3%，单核细胞PNH克隆（FLAER-CD14-）：94.4%。
尿常规：潜血10cell/μL，PH=7。
骨髓细胞形态：骨髓增生相对低下，粒红巨三系细胞可见，伴红系比例增高，未见原始细胞明显增多，网状纤维染色（MF-0级)。
染色体核型：46，XX[20]。
基因检测：PIGA、CDKN2A、BLM基因突变阳性。
04 影像学检查
心电图提示：窦性心律、房早。
胃肠镜提示：贲门炎、浅表性胃炎。
05 诊断
PNH；高胆红素血症；肾功能不全；贲门炎；浅表性胃炎
06 治疗经过
患者入院时全身皮肤及粘膜苍白，可见散在瘀斑，同时，伴有重度贫血、肝肾功能不全以及疲乏等症状，HGB水平较低，RET%偏高，既往接受传统治疗疗效欠佳，亟需其他治疗方案以提升疗效。
2024年9月7日，入院后，予以激素冲击、输血以及碱化尿液等治疗，疗效欠佳。
2024年10月8日，考虑到患者年龄较轻，不影响工作，遂加用伊普可泮200mg bid治疗。用药1周后，患者LDH水平由2026IU/L迅速下降至266IU/L；用药2周后，HGB水平提升至113g/L，RET%由9.7%降至1.2%，PLT也恢复至正常水平，患者溶血状况得到控制，逐渐摆脱输血依赖；肾功能恢复正常；疲劳评分由84分降至21分，生活质量大幅改善。
PART.02
专家点评
结合该临床实践，苗瞄主任围绕既往合并AA且伴重度贫血PNH患者的克隆监测及用药策略等内容分享了自身的临床经验。
医脉通：
在本临床实践中，该年轻PNH患者就诊时伴有重度贫血和肝肾功能不全，鉴于其既往合并AA，遂完善了FLAER检测，提示进展为溶血性PNH。能否请您谈谈对于既往合并其他骨髓衰竭性疾病的PNH患者，进行PNH克隆监测的临床意义？苗瞄主任：
在PNH患者中，PNH克隆的大小与临床表现具有一定关联。通过流式细胞术检测，发现在PNH患者中，PNH克隆呈现“双峰”分布，即有较小PNH克隆和较高PNH克隆的患者较多。较小PNH克隆往往在亚临床型或以骨髓衰竭为主要表现的患者中出现，而以经典PNH表现为主的患者，PNH克隆往往较大，平均大小超过70％。值得注意的是，不同的PNH亚型之间可以相互转换，PNH克隆大小也会随时间改变。部分患者的PNH克隆在病程中继续扩增，少数患者的PNH克隆可能随时间的推移而逐渐变小。在免疫介导的骨髓衰竭，如AA、低增生骨髓增生异常综合征（h-MDS）患者中，PNH克隆常常存在。值得注意的是，伴有小PNH克隆的AA患者可能会进展为溶血性PNH1。因此，对于合并其他骨髓衰竭性疾病如AA的PNH患者，理解PNH克隆存在的意义并进行合理的监测和随访非常重要。该年轻PNH患者既往诊断为AA-PNH，入院时伴有重度贫血和肝肾功能不全，完善FLAER检测后，发现无论是中性粒细胞、单核细胞还是红细胞的PNH克隆比例均较4年前明显上升，且第二代基因测序技术显示存在P-IGA基因突变，尿常规也提示患者存在溶血情况，进一步结合骨髓相关检查结果，确诊为PNH，并给予了相应的治疗方案。由此可见，对于诊断时已发现小克隆的AA患者，应进行连续监测，以便及时发现疾病进展风险，并迅速采取针对性治疗方案。
医脉通：
该重度贫血患者加用伊普可泮治疗后，HGB、PLT和RET%迅速恢复正常，疲劳症状得以改善。请您结合诊疗经验，谈谈伊普可泮在PNH治疗中扮演了怎样的角色？苗瞄主任：
近年来，补体抑制剂在PNH治疗领域中的重要性日益凸显。特别是伊普可泮，作为一种靶向B因子的近端补体抑制剂，能够全面控制血管内外溶血，为PNH患者回归正常生活提供了可能。该患者入院后，接受了激素、输血及碱化尿液等传统治疗，但疗效不佳。在加用伊普可泮治疗后，患者血象指标恢复正常，脱离输血，疲劳症状获得缓解，肾功能恢复正常，生活质量接近正常人群。这表明伊普可泮在控制溶血、改善贫血以及提高生活质量等方面具有一定优势。APPOINT-PNH研究显示2，伊普可泮能够改善PNH患者的贫血状况，使其摆脱输血依赖并迅速控制溶血。在未输血的情况下，经过48周治疗，79.5%的初治患者HGB水平>12g/dL，97.5%的患者摆脱了输血依赖，并且24周时没有患者发生突破性溶血。此外，伊普可泮治疗仅1周，患者的绝对网织红细胞计数（ARC）水平迅速恢复正常，治疗2周时，LDH水平快速下降并均持久维持在正常水平。值得注意的是，近日伊普可泮已正式纳入国家医保目录，这大幅提高了药物的可及性，使更多中国PNH患者能够从中受益。医脉通：
在本临床实践中，经过伊普可泮治疗后，既往合并AA的PNH患者重度贫血症状得以明显改善。对于此类患者，除了疗效提升外，您认为未来还应重点关注哪些方面？苗瞄主任：
对于确诊为PNH的患者，需要对其PNH克隆进行定期监测。一部分患者的PNH克隆会在病程中继续扩增，少数患者的PNH克隆可能随时间的推移而变小，极少数患者的PNH克隆甚至可能消失。因此，建议对所有PNH患者进行定期的克隆监测，如果病情稳定，可每年监测1次；如果出现任何临床或血液学参数的变化，应缩短监测间隔。对于亚临床的PNH患者，应每6～12个月进行一次PNH克隆监测此外，在应用补体抑制剂后，通过流式细胞术定期监测PNH的克隆大小也非常重要。建议在治疗的前2年至少每6个月检测一次PNH克隆；在疾病且治疗方案稳定后，可将监测频率延长至每年1次1。结合本次诊疗经验，未来在追求疗效提升的同时，更应注重患者PNH克隆的定期监测，以更好地优化治疗选择，满足患者的治疗需求。苗瞄 主任
主任医师
苏州大学附属第一医院血液科
中华医学会血液学分会红细胞疾病组委员
中国老年医学学会血液学分会常委
中国老年医学学会血液分会MDS学术工作委员会副主任委员
中国MDS/MPN工作组专家委员会委员
江苏省医学会血液分会红细胞疾病组副组长
北京癌症防治学会红细胞疾病专业委员会常委
苏州市医学会血液学分会MDS/MPN学组组长
亚专科特长：红细胞疾病、骨髓增生性疾病的诊治及造血干细胞移植治疗技术
苏州大学附属第一医院血液科
住院医师，血液病学博士
研究方向：再生障碍性贫血(AA)、骨髓增生异常综合征(MDS)等各种血细胞减少症参考文献：
1.中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组. 阵发性睡眠性血红蛋白尿症克隆筛查及补体抑制剂治疗监测中国专家共识（2024年版）[J]. 中华血液学杂志,2024,45(02)：109-114.
2.Antonio M Risitano, et al. Oral iptacopan monotherapy maintains efficacy and safety over 48 weeks in complement inhibitor-naïve patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) in the phase iii appoint-PNH trial. 2024 EBMT Abstract: A133.
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来源：灵科超声波